Y TẾ CỘNG ĐỒNG

• Đặc điểm của bệnh

Bệnh sởi (measles) là một bệnh sốt phát ban cấp tính do vi rút sởi (Morbillivirus) gây ra. Bệnh có tính lây truyền rất cao và phổ biến ở trẻ em. Các triệu trứng khởi đầu của bệnh là: sốt cao, viêm long đường hô hấp trên được biểu hiện như: viêm kết mạc mắt, viêm sổ mũi, viêm niêm mạc miệng có nốt koplik kéo dài 2-3 ngày, viêm họng, viêm thanh quản và viêm phế quản có ho, khó thở, viêm long đường tiêu hoá có tiêu chảy. Ban đỏ xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh. Ban mọc bắt đầu từ mặt, sau lan ra toàn thân, kéo dài khoảng 4-7 ngày thì ban biến mất và để lại các dấu vết sắc tố trên da; đôi khi tại chỗ ban sởi mọc có thể bị tróc vẩy.
Biến chứng của bệnh sởi là do bội nhiễm vi khuẩn. Những biến chứng thường gặp như: viêm phế quản, viêm khí quản, viêm thanh-khí-phế quản (croup), viêm phổi, viêm phế quản-phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy, và viêm não. Viêm não sau sởi chiếm khoảng 1/1.000 trường hợp và viêm toàn não sơ cứng bán cấp (subacute sclerosing panencephalitis: SSPE) chiếm tỷ lệ khoảng 1/100.000 trường hợp. SSPE là một biến chứng muộn sau vài năm bị nhiễm virút sởi và khoảng > 50% trường hợp SSPE bị lúc trẻ 2 tuổi.
Tử vong của bệnh sởi phần nhiều xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi do nguyên nhân chủ yếu là bị biến chứng viêm phổi, viêm phế quản-phổi. Biến chứng viêm não do sởi là bệnh rất nghiêm trọng ở trẻ nhỏ thường bị suy dinh dưỡng. Ở những trẻ này có thể kèm theo ban xuất huyết, niêm mạc ruột không hấp thụ được protein, viêm tai giữa, đau miệng, mất nước, tiêu chảy, có thể mù hoặc nhiễm khuẩn nặng ở ngoài da. Những trẻ em bị bệnh sởi thường có nguy cơ cao bị thiếu hụt vitamin A lâm sàng hoặc bán lâm sàng. Tỷ lệ tử vong ở những nước đang phát triển khoảng 3%-5%, tuy nhiên có nước từ 10% đến 30%. Chết do bệnh sởi có thể bị ngay lúc mắc bệnh cấp tính hoặc có thể bị chết muộn do biến chứng sau sởi. Nếu những trẻ được nuôi dưỡng kém thì bệnh sởi sẽ làm cho trẻ đó nhanh chóng bị suy dinh dưỡng thể cấp tính (thể kwashiorkor) và thiếu vitamin A trầm trọng dẫn đến mù.      
CHẨN ĐOÁN BỆNH

• Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng như sốt > 38°C kéo dài 3-7 ngày, có triệu chứng viêm long và có phát ban.
• Có tiền sử dịch tễ học, có tiếp xúc với bệnh nhân sởi hoặc có liên quan dịch tễ học với vùng đang có dịch sởi.
• Xét nghiệm máu thấy giảm bạch cầu.
•   Chẩn đoán xác định bệnh sởi bằng xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgM đặc hiệu sởi hoặc phát hiện động lực kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu tăng gấp 4 lần trong huyết thanh bệnh nhân ở thời kỳ cấp tính và thời kỳ phục hồi. Hiện nay chúng ta đang bắt đầu nuôi cấy tế bào từ bệnh phẩm là chất tiết ở mũi họng, màng kết mạc mắt, máu và/hoặc nước tiểu của bệnh nhân trước 3 ngày phát ban.
• Đặc điểm dịch tễ học.
• Tác nhân gây bệnh là virút sởi, thành viên của giống Morbillivirus, thuộc họ Paramyxoviridae. Virút sởi chỉ có một kháng nguyên duy nhất. Virút có dạng hình cầu đường kính khoảng 100-250 nm bao gồm 6 protein. Bên trong của vỏ capsid là chuỗi ARN của bộ gen di truyền được cấu tạo hình xoắn ốc với 3 protein. Vỏ ngoài cùng của virút sởi là chất glycoprotein với chất ngưng kết hồng cầu (H) hình nón là một kháng nguyên lây nhiễm quan trọng của vi rút sởi và protein F.
• Ổ chứa của virút trong tự nhiên là người.
• Nguồn truyền nhiễm là bệnh nhân sởi.
• Thời kỳ ủ bệnh sởi khoảng 7-18 ngày, trung bình là 10 ngày kể từ khi phơi nhiễm đến khi bắt đầu sốt và thông thường là 14 ngày đến khi  xuất hiện ban. Rất hiếm gặp thời gian ủ bệnh kéo dài hơn hoặc ngắn hơn. Tiêm immunoglobulin để tạo miễn dịch thụ động sau ngày thứ 3 của thời kỳ ủ bệnh có thể làm kéo dài thời gian ủ bệnh mà không phòng được bệnh.
• Phương thức lây truyền bằng đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết của mũi họng bệnh nhân. Đôi khi có thể lây gián tiếp qua những đồ vật mới bị nhiễm các chất tiết đường mũi họng của bệnh nhân. Bệnh sởi có tính lây truyền cao nhất, bởi vậy chỉ có thể cắt đứt được sự lây truyền của bệnh trong cộng đồng khi nào đạt được ³ 95% tỷ lệ miễn dịch bảo vệ đặc hiệu sởi trong quần thể dân cư.
• Thời kỳ lây truyền của bệnh sởi từ 1 ngày trước khi bắt đầu giai đoạn tiền triệu (thông thường khoảng 4 ngày trước khi phát ban) đến 4 ngày sau khi xuất hiện ban, ít nhất là ngày thứ 2 phát ban. Virút vacxin không có khả năng lây truyền. 
• Tính cảm nhiễm và sức đề kháng. Tất cả những người chưa bị mắc bệnh sởi hoặc chưa được gây miễn dịch đầy đủ bằng vacxin sởi đều có cảm nhiễm với bệnh sởi. Sau khi mắc bệnh sởi tự nhiên sẽ được miễn dịch bền vững. Trẻ em được sinh từ người mẹ trước đây đã bị bệnh sởi thì trẻ đó sẽ được miễn dịch thụ động do kháng thể mẹ truyền cho trong khoảng từ 6 đến 9 tháng tuổi hoặc lâu hơn tùy thuộc vào số lượng kháng thể mẹ tồn dư trong thời gian có thai và tỷ lệ giảm kháng thể trong máu mẹ. Kháng thể mẹ còn tồn tại ở trẻ em sẽ ngăn cản sự đáp ứng miễn dịch khi tiêm vacxin sởi ở lứa tuổi này. Nếu gây miễn dịch cho trẻ vào lúc 15 tháng tuổi thì sẽ đạt được tỷ lệ đáp ứng miễn dịch cao từ 95%-98%. Việc gây miễn dịch lại bằng một liều bổ sung có thể làm tăng mức độ miễn dịch đạt tới 99%. Trẻ em sinh ra từ người mẹ đã được gây miễn dịch bằng vacxin sởi thì trẻ đó cũng có kháng thể thụ động của mẹ truyền cho, nhưng chỉ ở mức độ thấp và vẫn còn cảm nhiễm với bệnh sởi. Vì vậy, những trẻ này cần được gây miễn dịch sớm hơn.
• Sự lưu hành của bệnh trên thế giới và ở Việt Nam
• Sởi là một bệnh truyền nhiễm, gây dịch lưu hành rộng rãi ở mọi nơi trên thế giới, nhất là trong thời kỳ trước khi dùng vacxin sởi rộng rãi cho trẻ em. Trong thời kỳ đó, bệnh sởi thường xảy ra rất phổ biến ở trẻ em. Bởi thế có tới trên 90% số người ở lứa tuổi 20 đã bị mắc bệnh sởi ở thời thơ ấu và rất hiếm người không bị mắc sởi trong cả cuộc đời.
• Sởi cũng là một bệnh lưu hành địa phương trong cộng đồng dân cư đô thị và là một bệnh xảy ra dịch có tính chu kỳ khoảng từ 2-3 năm hoặc từ 3-5 năm tuỳ theo từng nước. Tại cộng đồng dân cư nhỏ, vùng thưa dân thì dịch bùng nổ rộng khắp và nghiêm trọng hơn với khoảng cách chu kỳ dịch dài hơn như ở vùng Bắc cực và một số hải đảo. Dịch sởi xảy ra ở những nơi này hầu như mọi người trong cộng đồng đều bị mắc bệnh với tỷ lệ tử vong cao. Bệnh sởi xảy ra cũng có tính mùa. Tại vùng khí hậu ôn đới thì bệnh sởi xuất hiện nhiều vào cuối mùa đông và đầu mùa xuân, vùng nhiệt đới thì bệnh xảy ra nhiều vào mùa khô.
• Từ khi có vacxin sởi được phép sử dụng để gây miễn dịch bằng tiêm 1 liều cho trẻ em ở nhiều nước trên thế giới vào những năm 70 của thế kỷ trước, tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống rõ rệt tới 99% ở Mỹ, Canada, Phần Lan, Tiệp Khắc (cũ) và nhiều nước khác. Sau đó một thời gian, bệnh sởi vẫn còn tản phát và có khi gây thành dịch nhỏ ở nhiều nước đã thực hiện tiêm vacxin sởi bằng 1 liều đơn cho trẻ đạt 9-12 tháng tuổi. Năm 1989-1991 tỷ lệ mắc bệnh sởi ở Mỹ đã tăng lên rõ rệt. Số mắc bệnh chủ yếu đã xảy ra ở trẻ chưa được tiêm vacxin. Bệnh sởi cũng xảy ra ở trẻ em đã được tiêm 1 liều vacxin sởi không đạt kết quả miễn dịch bảo vệ, kể cả những học sinh ở lứa tuổi học trường cao đẳng và đại học. Tình hình bệnh sởi ở nhiều nước phát triển khác cũng xảy ra tương tự như ở Mỹ. Với nhiều kết quả nghiên cứu, người ta đã thay đổi sơ đồ gây miễn dịch phòng bệnh sởi bằng 2 liều tiêm vacxin sởi sống giảm độc lực. Kết quả sau khi tiêm 2 liều vacxin sởi ở nhiều nước phát triển số mắc bệnh sởi đã giảm rất thấp. Các nước thuộc Châu Mỹ-Latin đang thực hiện chiến lược loại trừ bệnh sởi giai đoạn 1994-2005 bằng chiến dịch tiêm vacxin sởi bổ sung liều 2 đã đạt kết quả và đang tiến tới hoàn thành mục tiêu.
• Tình hình bệnh sởi ở Việt Nam thời kỳ trước khi tiêm 1 liều văcxin sởi trong Chương trình Tiêm chủng Mở rộng (TCMR) cũng tương tự như ở các nước trên Thế giới. Trong thời kỳ này được ghi nhận ở miền Bắc Việt Nam với tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất là 65/100.000 dân năm 1981, tỷ lệ mắc cao nhất là 137,7/100.000 dân năm 1979 và 125,7/100.000 dân năm 1983 và đây là 2 đỉnh của một chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng từ 4-5 năm. Bệnh sởi lưu hành địa phương ở mọi nơi trong cả nước và phổ biến ở trẻ em, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi. Bệnh xuất hiện quanh năm, nhưng thường xảy ra dịch và phát triển nhiều vào mùa đông-xuân. Khí hậu thời điểm này rét, ẩm, bởi vậy bệnh nhân sởi dễ bị biến chứng, phổ biến là biến chứng đường hô hấp dẫn đến tử vong. Tuy nhiên khi tỷ lệ tiêm chủng đạt tỷ lệ cao thì xu hướng mắc sởi chuyển qua mắc bệnh ở lứa tuổi cao hơn.
• Việc gây miễn dịch phòng bệnh sởi bằng một liều vacxin sởi sống giảm độc lực được bắt đầu trong Chương trình TCMR ở Việt Nam từ tháng 10 năm 1985. Sau 5 năm, tỷ lệ tiêm 1 liều vacxin sởi cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổi đã tăng dần từ 19% năm 1985 tới 89% năm 1989 và tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống từ 91/100.000 dân năm 1986 xuống 23/100.000 năm 1989. Từ đó đến năm 2000, tỷ lệ tiêm 1 liều vacxin sởi luôn được duy trì trên 90% và tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm đến mức thấp nhất là 8,55/100.000 dân và cao nhất là 19,01/100.000 dân năm 1993 và 23,16/100.000 dân năm 2000 và đây cũng là 2 đỉnh của một chu kỳ dịch sởi cách nhau khoảng từ 8-9 năm của thời kỳ sau khi tiêm vacxin sởi. Như vậy, sau 16 năm thực hiện tiêm 1 liều vacxin sởi cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổi tỷ lệ mắc bệnh sởi đã giảm xuống 84%, chu kỳ dịch sởi đã kéo dài gấp đôi và tỷ lệ mắc bệnh cao đã được chuyển dịch lên nhóm tuổi cao hơn. Tuy nhiên, bệnh vẫn còn tản phát ở nhiều nơi và vẫn xảy ra dịch sởi với quy mô có nhỏ hơn thời kỳ chưa tiêm vacxin sởi. Tình hình này cũng tương tự như ở các nước khác trên thế giới.
• Giám sát dịch tễ học

Việt Nam hiện nay đang thực hiện giai đoạn chiến lược loại trừ bệnh sởi với 3 nhiệm vụ chiến lược chủ yếu rất quan trọng là:

• Thực hiện tiêm vacxin sởi 1 liều cho trẻ em từ 9-11 tháng tuổi theo lịch tiêm chủng thường xuyên đạt trên 90%
• Tiêm nhắc vắc xin sởi cho tất cả trẻ vào lớp 1.
• Xây dựng và củng cố hệ thống giám sát bệnh sởi tin cậy với nhiệm vụ:
• Điểm giám sát: tất cả các cơ sở tế xã, phường đến các bệnh viện huyện và tỉnh thực hiện giám sát bệnh sởi thường xuyên lồng ghép vào hệ thống giám giám hội chứng liệt mềm cấp và bệnh uốn ván sơ sinh.
• Giám sát bệnh nhân: những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sởi phải được phát hiện ở các cơ sở khám chữa bệnh. Trường hợp bệnh nhân nghi sởi không đến cơ sở y tế thì nhiệm vụ của y tế thôn bản phải phát hiện và báo cáo với cơ sở y tế xã đến thực hiện điều tra ca bệnh ở cộng đồng. Tiêu chuẩn lâm sàng về trường hợp nghi ngờ sởi theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) là: có sốt > 38°C, có ban và có thể có triệu chứng viêm long như: ho, sổ mũi, viêm kết mạc mắt.
• Các trường hợp nghi sởi theo tiêu chuẩn trên phải được báo cáo ngay lên cho TTYTDP tuyến huyện hoặc tỉnh đồng thời tiến hành điều tra ca bệnh theo phiếu in sẵn. Trường hợp có dịch xảy ra thì tiến hành điều tra dịch và báo cáo dịch sởi theo mẫu in sẵn.
• Để tránh bỏ sót bệnh nhân nghi sởi không được báo cáo, đồng thời để kiểm tra độ tin cậy về sự hoạt động của hệ thống giám sát, cần thực hiện giám sát tích cực hàng tuần tại các cơ sở khám chữa bệnh.
• Giám sát huyết thanh: các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sởi, nhất là những trường hợp ấy đã được tiêm vacxin sởi thì cần được xét nghiệm IgM bằng kỹ thuật MAC- ELISA để chẩn đoán xác định.
• Giám sát virút học: nếu có điều kiện nên phân lập virút từ các chất tiết của đường mũi, họng, mắt ở giai đoạn rất sớm của thời kỳ khởi phát và/hoặc máu trước 3 ngày phát ban.       
• Cần giám sát việc thực hiện tiêm chủng thường xuyên cho trẻ 9 đến 11 tháng tuổi và trẻ vào lớp 1 đạt tỷ lệ tiêm vacxin sởi cao, đảm bảo chất lượng và an toàn tiêm chủng.

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN BỆNH SỞI THEO TCYTTG.

• Kiểm soát bệnh.
• Báo cáo thường kỳ hàng tháng (kể cả tháng không có ca bệnh được gọi là báo cáo “zero”) các kết quả giám sát và điều tra các trường hợp tản phát. Báo cáo khẩn cấp khi có dịch xảy ra cho cơ quan y tế dự phòng cấp trên để chủ động phòng chống dịch.
• Trong công tác giáo dục sức khỏe cộng đồng, nhất là đối với các bà mẹ và thầy cô giáo, cần cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh sởi để họ biết phát hiện sớm bệnh, cách ly, phòng chống biến chứng của bệnh và cộng tác với ngành y tế trong việc tiêm vacxin sởi cho trẻ em.
• Ở Việt Nam hiện nay đã và đang thực hiện gây miễn dịch để chủ động phòng bệnh bằng vacxin sởi sống giảm độc lực cho tất cả trẻ em từ 9-11 tháng tuổi theo lịch tiêm chủng thường xuyên và tiêm nhắc khi trẻ vào lớp 1 tuổi để tạo miễn dịch bảo vệ cho số người cảm nhiễm trong cộng đồng.
• Lịch tiêm vacxin sởi của mỗi nước có thể khác nhau do tình hình và đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi của nước đó. Nhiều nước phát triển khác cũng thực hiện tiêm liều 1 cho trẻ sau 12 tháng tuổi và liều 2 lúc trẻ đến tuổi đi học. Các nước đang phát triển ở Châu á, Châu Phi, Châu Mỹ-Latin thì thường chỉ định tiêm liều 1 thấp hơn 12 tháng tuổi vì liên quan đến sự tồn lưu của kháng thể mẹ ở trẻ và có nguy cơ tăng tiếp xúc với bệnh sởi ở lứa tuổi nhỏ hơn.
• Việc tiêm vacxin sởi vẫn có thể không phòng được bệnh sởi nếu vacxin  đó được sử dụng và bảo quản không đúng. Đây là loại vacxin sống giảm độc lực được làm đông khô và bảo quản ở điều kiện lạnh trong tủ đá hoặc tủ lạnh từ 2-8°C sẽ duy trì được hiệu lực trong một năm hoặc lâu hơn. Một khi vacxin đông khô đã được pha hồi chỉnh để sử dụng  cần phải giữ ở nhiệt độ tủ lạnh và phải loại bỏ sau 8 giờ. Cả 2 loại vacxin đông khô và vacxin đã được pha hồi chỉnh phải được bảo vệ trước ánh sáng vì nó dễ làm bất hoạt virút vacxin.
• Có nhiều lý do tiêm vacxin sởi không đạt được miễn dịch bảo vệ sởi như: ngoài nguyên nhân về liều lượng và chất lượng của kháng nguyên virút vacxin được đưa vào cơ thể, sự đáp ứng miễn dịch sau khi tiêm vacxin còn chịu ảnh hưởng của kháng thể mẹ còn tồn lưu trong máu của con. Tiêm vacxin sởi cần thực hiện ít nhất là 14 ngày trước khi dùng globulin miễn dịch hoặc truyền máụ, vì globulin miễn dịch và các sản phẩm của máu có thể ngăn cản sự đáp ứng kháng thể sau khi tiêm vacxin sởi và khoảng cách thời gian tiêm vacxin cũng thay đổi theo liều dùng globulin miễn dịch.
• Chỉ số lây của bệnh sởi rất cao (99,9%) và tính lây truyền của bệnh rất mạnh, vì vậy việc cách ly để bệnh không lây trong cộng đồng dân cư là rất khó khăn trong thực tế. Tuy nhiên, vẫn phải dùng biện pháp cách ly nghiêm ngặt để hạn chế sự lây lan của bệnh. Bệnh nhân bị mắc bệnh sởi không được đến nơi đông người trường họp, xí nghiệp…. ít nhất 4 ngày sau khi phát ban nếu ở trong bệnh viện phải được cách ly từ lúc bắt đầu viêm long cho đến ngày thứ 4 của phát ban để khỏi lây sang bệnh nhân khác
• Không cần thiết sát trùng tẩy uế đồng thời đối với các chất thải của bệnh nhân đang mắc sởi.
• Khi có dịch sởi xảy ra, việc báo cáo ngay những trường hợp nghi ngờ mắc bệnh sởi trong vòng 24 giờ và cần có chương trình gây miễn dịch đầy đủ cho tất cả những đối tượng cảm nhiễm là rất cần thiết để loại trừ khả năng lan rộng của dịch. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng: việc gây miễn dịch cho người tiếp xúc bằng vacxin vi rút sống giảm độc lực chỉ có tác dụng phòng bệnh nếu được tiêm trong vòng 72 giờ tiếp xúc với bệnh nhân sởi. Ở những nước đang phát triển, bệnh sởi thường có tỷ lệ tử vong cao. Bởi vậy, nếu có vacxin chống dịch thì cần cân nhắc và chỉ định dùng ngay từ lúc bắt đầu có bệnh nhân ở nơi có tỷ lệ tiêm vacxin sởi thấp và chất lượng tiêm chưa đạt yêu cầu để đảm bảo tất cả đối tượng cảm nhiễm được gây miễn dịch bảo vệ đầy đủ bằng 2 liều vacxin sởi. Nếu vacxin có hạn thì cần ưu tiên dùng cho lứa tuổi nhỏ có nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng nhất.

 Việc phòng chống biến chứng của bệnh sởi cần phải được coi trọng để tránh tử vong, đặc biệt là biến chứng đường hô hấp, đường tiêu hoá, biến chứng suy dinh dưỡng và mù loà....