Y TẾ CỘNG ĐỒNG

II.Điều trị :

Mục đích điều trị SXH :  Phát hiện sớm và điều trị kịp thời sốc SXH để giảm tỷ lệ tử vong.

1. Điều trị sốt xuất huyết không sốc ( độ I, II): 

Nguyên tắc điều trị :

1. Hầu hết bệnh nhân được điều trị ngoại trú , chủ yếu điều trị triệu chứng, dặn dò bà mẹ cách chăm sóc trẻ bị sốt xuất huyết.
2. Tái khám và theo dõi phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
3. Chỉ truyền dịch tĩnh mạch trong những trường hợp có dấu hiệu chuyển độ.
1. Điều trị triệu chứng :
4. Hạ sốt : Paracetamol 10 -15 mg/kg /lần x 4 lần/ngày + lau mát bằng nước ấm nếu sốt cao > 39 ∙C và doạ co giật.
5. Cho trẻ ăn lỏng, khuyến khích uống nhiều nước chín, nuớc ca, chanh, nước Oresol.
6. Dặn dò bà mẹ cách chăm sóc và theo dõi cho trẻ tại nhà hoặc ở phòng bệnh nhẹ; phát hiện dấu hiệu chuyển độ để báo bác sĩ kịp thời, hoặc mang trẻ vào bệnh viện ngay.

1.2 .Chỉ định cho nhập viện :

1. Khi trẻ  có các dấu hiệu chuyển độ ( nêu ở phần 1.3).
2. Khi trẻ có dấu hiệu sốc : trẻ bứt rứt, tay chân mát lạnh, rối loạn vận mạch, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp hoặc tụt huyết áp.
3. Nhà bệnh nhân ở quá xa trung tâm y tế không thể nhập viện kịp thời khi bệnh SXH trở nặng.
1. Chỉ định truyền dịch :

Ở một số bệnh nhân SXH độ I, II có dấu hiệu chuyển độ :

1. Trẻ oí mửa nhiều lần.
2. Đau bụng, gan to nhanh .
3. Oí máu, tiêu ra máu, chảy máu chân răng.
4. Máu cô đặc nhiều, hoặc Hct tăng nhanh
5. Trẻ đừ, tay chân mát lạnh, vã mồ hôi.

Khi trẻ có một trong các dấu hiệu trên , mặc dù huyết áp còn tốt cũng nên truyền dịch sớm  bằng dung dịch Lactated Ringer’s hoặc Normal Saline ( NaCl0,9%) theo sơ đồ 1
Sơ đồ 1 : Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân SXH độ I, II

1. Cải thiện : bệnh nhân hết nôn ói, bớt đau bụng, mạch chậm lại, huyết áp ổn định, nước tiểu >1ml/kg/giờ, Hct giảm dần về giá trị bình thường.
2. Thời gian truyền dịch : 24-48 giờ

1. Điều trị sốt xuất huyết có sốc ( độ III,IV):

Nguyên tắc điều trị : Phát hiện sớm sốc, điều trị đúng phác đồ và theo dõi sát bệnh nhân để tránh các biến chứng như tái sốc, sốc , sốc kéo dài.
2.1. Điều trị SXH độ III:  Truyền dịch tĩnh mạch theo sơ đồ 2 :
Sơ đồ 2 : Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH độ III

2.2.Sốt xuất huyết độ IV (M=0, HA=0)

1. Nằm đầu thấp, thở oxygen
2. Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch điện giải Lactated Ringer’s 20ml/kg/15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhi ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt. Sau đ1o đánh giá lại và xử trí theo sơ đồ 3.

Sơ đồ 3 : Lưu đồ bồi hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXHD độ IV

2.3.Theo dõi :

1. Mạch , huyết áp, nhịp thở , nước tiểu 15-30 phút/lần cho đến khi bệnh nhi ra khỏi sốc,  sau đó theo dõi mỗi 1-2 giờ khi bệnh nhân ổn định.
2. Theo dõi Hct mỗi 4-6 giờ cho đến khi ổn định.
3. Tổng kết dịch truyền mỗi 24 giờ, số lượng dịch truyền , loại dịch , lượng dịch trung bình/kg/24 giờ , luợng CPT; luợng dịch xuât (nước tiểu, ói…).

2.4. Chỉ định đo áp lực trung ương (CVP) :
SXH II,IV kèm theo các triệu chứng sau :

1. Đã dùng cao phân tử 2 lần mà huyết áp còn kẹp.
2. Sốc kéo dài, tái sốc.
3. Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải.
4. Sốc SXH kèm bệnh lý tim, phổi, thận.

1.    Các điều trị khác : 

3.1. Điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan :
Hạ Natri máu và toan chuyển hoá có thể xảy ra ở các trường hợp SXH nặng. Toan chuyển hóa nếu không được điều chỉnh sẽ dẫn đến đông máunội mạch lan tỏa và làm bệnh nặng hơn. Bồi hòan thể tích tuần  hòan và điều chỉnh sớm toan chuyển hóa với Natri Bicarbonate dẫn đến dự hậu tốt hơn.
3.2. Chảy máu mũi :

1. Đặt mèche mũi
2. Chảy máu chân răng : Ngậm đá lạnh hoặc cắn chặt gạc tẩm oxy già để cầm máu tại chỗ, truyền dịch sớm.

3.3. Chỉ định truyền máu :

1. Khi bệnh nhân XHTH ồ ạt.
2. Hct giảm <35%.
3. Hct giảm nhanh mà lâm sàng vẫn không ổn định – bệnh nhân vẫn còn sốc dù đã bù đủ dịch.

Liều lượng : Truyền máu tươi mới cùng nhóm 10-20ml/kg/lần. Tốc độ truyền máu tuỳ theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
3.4. Lợi tiểu : Dùng Furosemide 0,5-1mg/kg/lần uống hay tiêm bắp hay tiêm mạch  vào N6,7 khi có dấu hiệu quá tải , M, HA ổn định.

2. Tiêu chuẩn xuất viện :  Khi cho xuất viện , bệnh nhân SXH hồi phục phải có đủ các tiêu chuẩn sau :

• Hết sốt ít nhất 24 giờ mà không cần dùng thuốc hạ nhiệt.
• Bệnh nhân thèm ăn.
• Cải thiện lâm sàng rõ rệt.
• Tiểu tốt.
• Hct ổn định .
• Ra sốc ít nhât 2 ngày.
• Không có dấu hiệu suy hô hấp do tràn dịch màng phổi, màng bụng.
• Tiểu cầu ≥ 50.000/mm3 .

5.Xử trí SXHD ở tuyến cơ sở :

Phác đồ xử trí SXH dành cho tuyến cơ sở và phòng khám:  Trẻ sốt cao đột ngột, liên tục 2-7 ngày.


Thầy thuốc ở phòng khám sử dụng phác đồ này để đanh giá , phân loại và xử lý trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên  có triệu chứng sốt cao từ 2 -7 ngày :


5.1. Bắt đầu với ô trên cùng của phác đồ. Đánh giá xem trẻ có dấu hiệu chân tay lạnh, ẩm và mạch nhanh nhẹ, hoặc không bắt được ; huyết áp kẹp hoặc không đo được không?
5.1. 1. Nếu trẻ CÓ các dấu hiệu này  :                    Đánh giá trẻ này bị SỐC SXH.
Xử trí :     

1. Nếu tuyến y tế cơ sở có hể chích ven truyền dịch tĩnh mạch được thì truyền Lactate Ringer’s hoặc Normal Saline ( NaCl 0,9%) với liều 15-20ml/kg/giờ và chuyển gấp bệnh nhân đến bệnh viện gần nhất  .
2. Nếu tuyến y tế cơ sở không có khả năng truyền dịch thì chuyển gấp bệnh nhân đến bệnh viện  để được truyền dịch chống sốc.

5.1.2. Nếu trẻ KHÔNG các dấu hiệu này : xem tiếp các dấu hiệu ở ô kế tiếp bên dưới.
5.2. Đánh giá xem trẻ có một trong các dấu hiệu như kích thích, bứt rứt, hoặc  oí nhiều, hoặc gan to, đau bụng,  hoặc chảy máu mũi hoặc chân răng, hoặc oí máu hoặc tiêu ra máu, hoặc chấm xuất huyết dưới da.
5.2.1. Nếu trẻ CO môt trong các dấu hiệu này : Đánh giá trẻ này bị SXH CÓ THỂ NẶNG.
Xử trí :  Chuyển gấp đến bệnh viện .
5.2.2 . Nếu  trẻ KHÔNG có một dấu hiệu nào : xem tiếp các dấu hiệu ở ô kế tiếp bên dưới.
5.3. Nếu trẻ không có các triệu  chứng trên  và không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng khác gây sốt : đánh gía trẻ này SỐT DENGUE HOẶC NHIỄM SIÊU VI KHÁC .
NHIỄM SIÊU VI KHÁC :
Xử trí:

1. Hạ sốt : Paracetamol ( uống ), hướng dẫn bà mẹ cách lau mát bằng nước ấm nếu trẻ sốt cao >39 ∙C và dọa co giật .
2. Cho trẻ  ăn lỏng, khuyến khích uống nhiều nước.
3. Dặn dò bà mẹ cách chăm sóc và theo dõi cho trẻ tại nhà, phát hiện các dấu hiệu bệnh trở nặng để đưa mang trẻ trở lại bệnh viện ngay.
4. Hẹn tái khám mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân hết sốt liên tục 2 ngày.

 III .Kết luận :
Để điều trị thành công sốt xuất huyết cần :
Phối hợp tốt giữa bác sĩ và điều dưỡng đã được huấn luyện về điều trị SXH.
Tổ chức tốt lọc bệnh, phân công điều trị hợp lý; được trang bị dịch truyền và các phương tiện cần thiết để theo dõi và điều trị bệnh nhân.
Giáo dục sức khỏe cho bà mẹ và nhân viên y tế cơ sở giúp phát hiện sớm sốt xuất huyết ; điều trị kịp thời đúng phác đồ và theo dõi sát bệnh nhân, tránh biến chứng nặng như sốc kéo dài.