IV. ĐIỀU TRỊ
1.Đặc điểm cơ thể và sự đáp ứng điều trị SXH-D ở người lớn:
- Thường có một hoặc các bệnh lý mãn tính khác đi kèm: thiếu máu mãn, suy thận, suy gan, suy tim, suy hô hấp mãn, bệnh mô liên kết, bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim mạch khác…
- Sốc do thoát mạch: (1) Đáp ứng nhanh và lâu dài với điều trị thay thế dịch truyền lúc khởi đầu. (2) Ít trầm trọng. (3) Ít tái sốc.
- Sốc do thoát mạch + do xuất huyết: (1) Trầm trọng hơn do chảy máu nhiều nơi, ồ ạt và kéo dài. (2) Xuất huyết sớm.
2.Nguyên tắc điều trị:
- Thiết lập chẩn đoán xác định sớm theo tiêu chuẩn Tổ chức Y Tế Thế Giới.
- Chống sốc kịp thời tránh tình trạng sốc kéo dài có thể làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu.
- Theo dõi đặc biệt rất quan trọng và ảnh hưởng không nhỏ đến tỉ lệ tử vong. Cần theo dõi liên tục: (1) M, HA, NT/15-30 phút hoặc 1 giờ cho đến khi bệnh nhân có sinh hiệu ổn định. (2) DTHC/1-2 giờ trong giai đoạn sốc, sau đó có thể 6 giờ hoặc 12 giờ. (3) Bilan nước xuất nhập thật sát tránh tình trạng dư nước gây quá tải nhất là đối với các bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo, hoặc tránh tình trạng thiếu nước gây sốc kéo dài, sốc không hồi phục. (4) Theo dõi dấu hiệu xuất huyết, vi trí xuất huyết, lượng máu chảy do xuất huyết,… (5) Theo dõi chức năng cơ quan thận, gan, não, cụ thể qua tình trạng tri giác, qua xét nghiệm creatinine máu, men gan…
3Biện pháp điều trị:
3.1 SXH-D không sốc
- Hạ sốt bằng Acetaminophen (tuyệt đối không dùng Aspirin).
- Bù nước mất do sốt bằng ORS, nước trái cây…uống.
- Nếu chỉ sốt cao, mọi sinh hoạt bình thường thì không cần nhập viện mà chỉ điều trị tại nhà như trên.
- Nếu bệnh nhân nôn ói nhiều lần không uống được, xuất huyết tiêu hóa lượng ít có thể nhập viện để điều trị với dịch truyền tinh thể (Lactate Ringer, NaCl0.9%) kết hợp với glucoza ngừa hạ đường huyết. Tốc độ dịch truyền 20-30 ml/kg/24h.
Cần theo dõi sát để phát hiện dấu tiền sốc.
3.2 SXH- D có sốc
3.2.1 Các loại dịch truyền có thể dùng
- Dung dịch tinh thể (Lactate, NaCl 0.9%).
- Đại phân tử.
- Máu tươi toàn phần.
- DD Albumin 5%, ít được sử dụng.
- DD Glucose dùng xen kẻ phòng hạ đường huyết .
3.2.2 Áp dụng điều trị
(1) Thay thế khối lượng tuần hoàn đã mất theo tuần tự như sau:
Thường bắt đầu với Lactate Ringer hay NaCl 0.9% với tốc độ 15ml/kg/giờ đầu tuỳ sự đánh giá của thầy thuốc về khả năng thích ứng của mỗi bệnh nhân. Tốc độ dịch truyền giảm 10ml vào 2 giờ kế tiếp nếu cải thiện. và tiếp tục giảm tóc độ còn một nửa vào 4, 6, 12 giờ kế tiếp và ngưng dịch truyền và giờ thứ 24 sau sốc. 24 giờ sau sốc, Hct có thể giảm nhiều, có khi <35% do hiện tượng tái hấp thu mà ít nghĩ xuất huyết nội. ( nhờ dựa vào sinh hiệu và các dấu lâm sàng khác). Đối với những bệnh nhân có bệnh mãn tính như suy tim ứ huyết, suy thận mãn, tâm phế mãn,… nên bắt đầu với tốc độ 10 ml/kg/giờ đầu.
(3) Nếu không cải thiện:
· M tăng, HA giảm hoặc kẹp, Hct tăng: lập lại tốc độ dịch truyền như trên, có thể thay bằng dd keo (Dextran, Gelafuldin, Haes-steril,… )
· M tăng, HA giảm hoặc kẹp, Hct giảm > 20% so với trị số ban đầu, có xuất huyết rõ trên lâm sàng (không có dấu xuất huyết cũng không loại trừ) cần phải truyền máu tươi toàn phần với các chỉ định sau:
- Hct giảm nhưng > 35%: 5-10 ml/kg
- Hct giảm < 35%: >10 ml/kg
- Tốc độ điều chỉnh theo sinh hiệu, Hct và lượng máu mất ra ngoài.
Trường hợp nặng, xuất huyết ồ ạt máu cần phải được truyền nhanh ³ 2 đường truyền cùng một lúc (vì tốc độ tối đa mỗi đường chỉ đạt 60 giọt /phút) hoặc một đường bolus hay truyền với áp lực dương, đường còn lại truyền nhanh tối đa,… để sớm nâng Hct cải thiệu thiếu O2 não và tình trạng sinh hiệu.
(1) Số lượng máu truyền. Chỉ ngưng truyền máu khi:
· Dấu xuất huyết nặng giảm dần, hết bứt rức, vật vã.
· Hct tăng > 35%.
· M rõ, HA tâm thu > 90mmHg.
Đôi khi Hct không tăng > 35% nhưng sinh hiệu ổn định và các triệu chứng thiếu máu cấp tính không còn nữa, cũng có thể ngưng truyền máu (do tái hấp thu nước ngoài lòng mạch) để chuyển sang giai đoạn duy trì.
Lưu ý:
+ Một số trường hợp xuất huyết nặng nhưng Hct còn cao > 35% do có sự thoát mạch gây cô đặc máu do đó cần khám và đánh giá tình trạng lâm sàng của thiếu oxy máu nặng, niêm mạc mắt nhợt, tím tái toàn thân, bứt rức, vật vã, SaO2 giảm, PO2 giảm…
+ Một số trường hợp không có xuất huyết trên lâm sàng nhưng Hct tiếp tục giảm cùng với các dấu hiệu thiếu O2 nặng như trên thì không loại trừ một xuất huyết nội. Do đó các dấu chứng lâm sàng cần được theo dõi và đánh giá kỹ để có chỉ định truyền máu kịp thời.
3.3 Biện pháp điều trị khác
3.3.1 Oxygen
Nên cho bệnh nhân thổ oxygen khi có dấu hiệu sốc để giảm thiểu tối đa tình trạng tổn thương tế bào nặng thêm cho hiện tượng thoát mạch và rối loạn đông máu.
3.3.2 Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan
Cần làm ion đồ và khí máu động mạch để điều chỉnh giảm Natri và toan biến dưỡng hay gặp trong sốc SXH-D. Điều chỉnh sớm sẽ tránh tình trạng DIC nặng hơn.
3.3.3 An thần
Chỉ dùng khi thật cần thiết khi bệnh nhân kích thích, vật vã.
3.3.4 Truyền tiểu cầu và các yếu tố đông máu
Không có chỉ định trong chống sốc, chỉ truyền trong trường hợp SXH-D có chảy máu bất thường hoặc sau khi sốc ổn định nhưng vẫn chảy máu rỉ rãû, DTHC và số lượng tiểu cầu còn giảm nặng.
3.3.5 Chọc tháo dịch màng tim, màng phổi
Chỉ được thực hiện khi lượng dịch quá nhiều ảnh hưởng sinh hiệu và rối loạn huyết động.
3.3.6 Hạn chế tối đa các thủ thuật
Hạn chế tối đa các thủ thuật đặc biệt các thủ thuật xâm lấn để tránh tình trạng chảy máu ngoại trừ làm thủ thuật CVP khi thật cần thiết.
3.3.7 Thuốc vận mạch
Được sử dụng trong những trường hợp sốc kéo dài đã bù đủ dịch (dựa vào CVP) mà vẫn không nâng được huyết áp. Dopamin với liềi khởi đầu 5 µg/Kg/phút và liều tối đa 20 µg/Kg/phút.
3.3.8 Corticoides
Chưa được chứng minh tính hiệu quả trong sốc SXH-D do đó không cần dùng.
3.3.9 Vitamin C
Có thể dùng để nâng thể trạng, không có tác dụng điều trị.
TS. BS. Lê Thị Thu Thảo
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI – TP. HỒ CHÍ MINH
|
