| |
1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
1.1. Mục đích của điều trị ARV:
- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh
1.2. Nguyên tắc điều trị ARV:
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
1.3. Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt nam:
- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI).
- Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI).
- Nhóm ức chế men protease (PI).
Chi tiết các nhóm thuốc ARV thường dùng xem Phụ lục 4.
2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4
Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi:
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 TB/mm3
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 với CD4 < 250 TB/mm3
Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm
HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4
3. Chuẩn bị sẵn sàng điều trị ARV:
- Quá trình chuẩn bị điều trị ARV cần phải được tiến hành ngay từ khi người bệnh được quản lý tại cơ sở điều trị; các nội dung chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể lồng ghép trong các lần khám để đảm bảo người bệnh được điều trị kịp thời ngay khi đủ tiêu chuẩn điều trị.
3.1. Đánh giá trước điều trị ARV:
- Các nội dung đánh giá trước điều trị đối với người bệnh HIV đủ tiêu chuẩn điều trị
- ARV về lâm sàng và/hoặc CD4, − Ghi nhận giai đoạn lâm sàng và số CD4 (nếu có) trước điều trị.
- Sàng lọc lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội; điều trị lao và các bệnh NTCH cấp
- tính nếu có; phối hợp với các dịch vụ y tế khác (lao, sản, da liễu, v.v..) khi cần. Làm các xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm để lựa chọn phác đồ như: CTM/Hgb và men gan ALT); xét nghiệm HBsAg và anti-HCV (nếu có điều kiện)
- Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơi cung cấp, phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng (phác đồ hai thuốc); sự tuân thủ, tiến triển trong quá trình điều trị, v.v…
- Đánh giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng có người hỗ trợ điều trị
- Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân; xem xét tương tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hôi đồng thời và các thuốc khác
- (Phụ lục 6)
- Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân
- Điều trị dự phòng cotrimoxazole ; các dự phòng khác nếu có chỉ định .
3.2. Cung cấp thông tin và Tư vấn về điều trị ARV:
- Tiến hành cung cấp thông tin theo nhóm về diễn biến nhiễm HIV, dự phòng lây nhiễm HIV, sống khỏe mạnh, dinh dưỡng và điều trị ARV sau đó tư vấn cá nhân. Mỗi người bệnh cần được tư vấn trước khi điều trị ARV 3 lần.
- Tư vấn cụ thể về điều trị ARV, phác đồ điều trị của từng bệnh nhân, tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cũng như xử trí các vấn đề nảy sinh trong quá trình điều trị như quên thuốc, tác dụng phụ,…Tư vấn các nội dung cụ thể, thích hợp cho các người bệnh còn sử dụng ma túy, phụ nữ có thai.
3.3. Đánh giá sẵn sàng điều trị:
- Đánh giá hiểu biết của người bệnh về nhiễm HIV, về điều trị ARV và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và cách xử trí khi quên uống thuốc.
- Đánh giá hiểu biết của người bệnh về cách sử dụng thuốc, các tác dụng phụ thường gặp và hướng xử trí.
- Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh qua việc tham gia các buổi tư vấn đầy đủ, tái khám đúng hẹn, tuân thủ điều trị dự phòng cotrimoxazole, có kế hoạch tuân thủ điều trị (lịch uống thuốc, các biện pháp nhắc nhở uống thuốc, có người hỗ trợ tuân thủ điều trị); và người bệnh đồng ý và cam kết tham gia điều trị.
- Kiểm tra lại các yếu tố khác như: nơi cư trú, khả năng liên lạc khi cần
⇒ Người bệnh đủ tiêu chuẩn về sẵn sàng điều trị: bắt đầu điều trị ARV
Lưu ý:
- Đối với người bệnh có tình trạng nặng (giai đoạn lâm sàng 4, hoặc CD4 < 100 TB/mm3), hoặc người bệnh là phụ nữ có thai: Rút ngắn thời gian chuẩn bị điều trị, tư vấn tuân thủ điều trị cho người hỗ trợ điều trị và hoặc cho người bệnh vào các lần thăm khám tiếp theo hoặc khi người bệnh đã ổn định
3.4. Bắt đầu điều trị:
- Hướng dẫn lại cách sử dụng thuốc, lịch cấp thuốc, lịch hẹn tái khám; đảm bảo người bệnh có kế hoạch tuân thủ điều trị và biết cách xử trí khi gặp khó khăn.
- Chỉ định phác đồ bậc một cho người nhiễm HIV mới bắt đầu điều trị ARV; − Người nhiễm HIV có tiền sử dùng các thuốc ARV trước đó hoặc điều trị gián đoạn, cần được đánh giá lâm sàng và xét nghiệm để quyết định sử dụng phác đồ bâc 1 thích hợp hoặc chuyển phác đồ bậc 2 nếu có thất bại điều trị.
4. Các phác đồ điều trị ARV bậc một:
4.1. Phác đồ chính AZT + 3TC + NVP hoặc d4T + 3TC + NVP
Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu điều trị ARV
a. Phác đồ AZT + 3TC + NVP:
Liều lượng:
- AZT 300 mg 2 lần/ngày
- 3TC 150 mg 2 lần/ngày
- NVP liều 200mg 1lần/ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên 2 lần/ngày
- Uống cách nhau 12 giờ, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no.
- Xét nghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu hoặc ngộ độc gan
- Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l; thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 >250/mm3.
b. Phác đồ d4T + 3TC + NVP:
Liều lượng:
- d4T 30 mg 2 lần/ngày
- 3TC 150 mg 2 lần/ngày
- NVP liều 200mg 1lần/ngày trong 2 tuần sau đó tăng lên 2 lần/ngày . Uống thuốc cách nhau 12 giờ, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no. Xét nghiệm ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần
Thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 >250 /mm3.
4.2. Phác đồ thay thế
4.2.1. Phác đồ AZT + 3TC + EFV hoặc d4T + 3TC + EFV
Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh không sử dụng được NVP
a. Phác đồ AZT + 3TC + EFV
Liều lượng:
- AZT 300 mg 2 lần/ngày
- 3TC 150 mg 2 lần/ngày
- EFV 600 mg 1 lần vào buổi tối
- Uống AZT + 3TC cách nhau 12 giờ, EFV vào buổi tối. Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo.
- Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu.
- Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l và hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử).
b. Phác đồ d4T + 3TC + EFV:
Liều lượng:
- d4T 30 mg 2 lần/ngày
- 3TC 150 mg 2 lần/ngày
- EFV 600mg 1 lần vào buổi tối
Uống d4T + 3TC cách nhau 12 giờ, uống EFV vào buổi tối.
Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo
Không điều trị phác đồ có EFV cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Không dùng
EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử).
4.2.2. Phác đồ TDF + 3TC+ NVP hoặc TDF + 3TC+ EFV
Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh không dùng được
cả AZT và d4T
a. Phác đồ TDF + 3TC + NVP:
Liều lượng và cách sử dụng:
- 3TC, NVP: giống như trên.
- TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày
Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần
và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận
Độ thanh thải creatinin và liều TDF
> 50ml/phút 30 - 49 ml/phút 10- 29 ml/phút
< 10 ml/phút
Ngày uống 1ần 1viên TDF 300 mg
Hai ngày uống 1 lần 1 viên TDF 300 mg 3- 4 ngày uống 1ần 1 viên TDF 300 mg (tuần 2 viên) Không có chỉ định điều trị
b. Phác đồ TDF + 3TC + EFV:
Liều lượng và cách sử dụng:
- 3TC, EFV: giống như trên.
- TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày
Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần
và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên).
4.2.3. Phác đồ AZT+ 3TC+ TDF
Chỉ định: Sử dụng phác đồ này khi người bệnh không dùng được cả NVP và EFV
Liều lượng và cách sử dụng:
- Đối với AZT, 3TC: giống như trên.
- TDF: liều lượng 300 mg uống 1 lần/
Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần
- và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên).
- Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu.
5. Tác dụng phụ của các thuốc ARV và xử trí
Phân loại mức độ tác dụng phụ của các thuốc ARV và xử trí. Xem phụ lục
5.1. Tác dụng phụ nhẹ của thuốc ARV: xuất hiện sớm và có thể tự khỏi.
Những tác dụng phụ nhẹ của các thuốc ARV và xử trí Các triệu chứng
Cách xử trí
- Buồn nôn Nên uống thuốc cùng với thức ăn. Tiêu chảy Bù nước và điện giải. Có thể sử dụng loperamid .
- Đau đầu Dùng paracetamol. Nếu liên tục trong 2 tuần cần khám lại. Mệt mỏi Thường chỉ kéo dài 4-6 tuần, nếu lâu hơn cần thăm khám lại Khó chịu ở bụng Nếu xuất hiện liên tục cần khám lại
- Nổi mẩn nhẹ Điều trị bằng thuốc kháng histamine. Nếu nặng xem xét khả năng có phản ứng quá mẫn với thuốc . Buồn ngủ Uống thuốc trước khi đi ngủ. Mất ngủ Có thể dùng thuốc hỗ trợ. Nếu người bệnh mất ngủ nhiều do EFV, có thể chuyển EFV sang uống buổi sáng nhưng không nên sử dụng máy móc hoặc lái xe
- Ác mộng, chóng mặt Thường xảy ra khi uống EFV và kéo dài không quá 3 tuần
5..2. Xử trí một số tác dụng phụ chủ yếu trong điều trị ARV bậc 1:
5.2.1. Thiếu máu do AZT
- Thiếu máu thường xảy ra trong 4-6 tuần đầu sử dụng AZT.
- Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra thiếu máu hoặc suy tuỷ.
- Xác định mức độ thiếu máu và xử trí:
Mức độ Hgb Xử trí
- Mức độ 1 (Nhẹ) 80 - 94 g/l
- Mức độ 2 (Trung bình): 70 - 79 g/l. Tiếp tục dùng AZT. Bổ sung vi chất: vitamine B12, viên sắt, acid folic, tư vấn về chế độ ăn.
- Xét nghiệm CTM máu lại sau 1, 3 tháng. Nếu tình trạng người bệnh ổn định hoặc cải thiện thì tiếp tục dùng AZT và tư vấn về khẩu phần ăn thích hợp.
- Mức độ 3 (Nặng) 65 - 69 g/l
- Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng) Hgb <65 g/l
Thay AZT bằng d4T hoặc TDF sau khi loại trừ các nguyên nhân khác có thể gây thiếu máu hoặc suy tuỷ. Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần . Bổ sung vi chất, vitamine B12, viên sắt, acid folic
5.2.2. Phát ban do NVP
- Thường xảy ra trong 2-8 tuần đầu điều trị.
- Theo dõi người bệnh chặt chẽ và đánh giá mức độ phát ban. Tư vấn cho người bệnh đến tái khám ngay khi phát ban nặng lên, hoặc phát ban kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi,...
- Điều trị triệu chứng, sử dụng kháng histamine hoặc steroid tùy mức độ và theo dõi chặt chẽ diễn biễn lâm sàng và xét nghiệm ALT.
- Xử trí về điều trị ARV theo mức độ phát ban như sau: Mức độ Biểu hiện Xử trí
Mức độ 1 (Nhẹ)
Ban đỏ, không kèm theo
các triệu chứng khác
Mức độ 2 (Trung bình)
Ban sẩn lan tỏa hoặc bong tróc da khô khu trú. Tiếp tục NVP, có thể trì hoãn việc tăng liều NVP thêm vài ngày đến khi tình trạng phát ban được cải thiện (chú ý không nên sử dụng NVP 200mg/ngày quá 3 tuần).
Mức độ 3 (Nặng)
Ban đỏ toàn thân hoặc bọng nước phồng rộp hoặc tróc da ướt
NGỪNG ngay NVP. Tiếp tục uống 2 thuốc còn lại trong 7 ngày sau đó thay NVP bằng
EFV nếu phát ban đã cải thiện hoặc Nếu sau 7 ngày phát ban chưa cải thiện hoàn toàn, nên ngừng tiếp 2 thuốc còn lai. Khi người bệnh hồi phục, thay NVP bằng EFV và tiếp tục dùng hai thuốc còn lại. .
Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng)
Tổn thương cả niêm mạc và các hốc tự nhiên,Hội chứng Steven Johnson, Ban đỏ đa dạng.
Ngừng toàn bộ các thuốc, nhập viện hoặc chuyển tuyến. Chỉ điều trị ARV lại khi người bệnh hoàn toàn hồi phục. Thay NVP bằng EFV hoặc TDF hoặc LPV/r .
5.2.3. Nhiễm độc gan do NVP
- Xét nghiệm ALT trước khi điều trị. Xét nghiệm HBsAg và antiHCV nếu có điều kiện.
- Các biểu hiện: ALT tăng cao, có thể kèm hoặc không kèm theo các triệu chứng lâm sàng như phát ban, sốt, khó chịu, nôn, buồn nôn, hoàng đản, đau bụng. Hay gặp nhất sau khi điều trị ARV được vài tuần đến vài tháng,
- Nguy cơ nhiễm độc gan cao ở (1) PNMT có CD4 >250 TB /mm3, (2) người bệnh có ALT trước điều trị cao, (3) người bệnh đồng nhiễm HIV và viêm gan B hoặc C và (4) người bệnh Lao đang điều trị bằng phác đồ có rifamicine.
- Theo dõi chặt chẽ chức năng gan đối với người bệnh sử dụng NVP, đặc biệt là đối với người bệnh có yếu tố nguy cơ nói trên.
Tuỳ theo mức độ ALT mà xử trí điều trị ARV từng trường hợp cụ thể như sau.:Mức độ ALT Xử trí
- Mức độ 1 (Nhẹ) Tăng 1,25 - 2,50 lần so với bình thường.
- Mức độ 2 (Trung bình) Tăng 2,5 - 5 lần so bình thường. Tiếp tục sử dụng NVP. Theo dõi chặt chẽ ALT 2 tuần/lần
- Mức độ 3: (Nặng) Tăng 5 - 10 lần so bình thường NGỪNG ngay NVP. Tiếp tục uống 2 thuốc còn lại trong 7 ngày sau đó thay NVP bằng EFV nếu ALT đã cải thiện hoặc Nếu như ALT vẫn chưa cải thiện thì ngừng tiếp 2 thuốc còn lại. Chỉ điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV khi ALT đã cải thiện.
- Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng) Tăng > 10 lần so bình thường . Kết hợp chặt chẽ giữa ALT và lâm sàng để có quyết định phù hợp.
Có thể ngừng toàn bộ các thuốc, nhập viện hoặc chuyển tuyến. Tuỳ từng trường hợp có thể bắt đầu điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV, hoặc TDF hoặc LPV/r
5.2.4. Bệnh lý thần kinh ngoại biên do d4T
- Bệnh lý thần kinh liên quan d4T có thể xuất hiện sau 3-12 tháng điều trị, thông thường sau 6 tháng điều trị.
- Biểu hiện rối loạn thần kinh ngoại biên: tê bì, rát bỏng, đau, giảm cảm giác, thường
- bắt đầu từ đầu các chi (chủ yếu là chi dưới, bắt đầu từ các ngón chân), nếu nặng người bệnh hạn chế đi lại, mất cảm giác nhiều nơi trên cơ thể. Đa phần các tổn thương thần kinh có thể tồn tại vĩnh viễn . Hỏi bệnh sử và đánh giá sự thay đổi phản xạ gân xương, cảm giác rung, cảm giác, loạn dinh dưỡng do thần kinh trong các lần tái khám để phát hiện sớm các biểu hiện bệnh lý thần kinh ngoại biên
Thay d4T bằng AZT sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị nếu có điều kiện hoặc thay d4T bằng AZT hoặc TDF bất cứ khi nào có dấu hiệu của bệnh lý thần kinh ngoại biên.
- Khi điều trị phác đồ có d4T phát hiện người bệnh có dấu hiệu rối loạn thần kinh ngoại biên cần lưu ý: Kiểm tra xem người bệnh có đang dùng các thuốc khác cũng gây độc với thần kinh. Nếu người bệnh đang điều trị bằng isonazid cần đảm bảo là người bệnh được uống thêm pyridoxin 50mg hàng ngày (vitamin B6), không ngừng isonazid.
- Nếu có thể, nên ngừng các thuốc khác gây độc với thần kinh.
5.2.5. Rối loạn phân bổ mỡ
Nguyên nhân do điều trị bằng các thuốc nhóm NRTI, thông thường nhất là do d4T
Thường xuất hiện sau điều trị từ 6-12 tháng hoặc có thể lâu hơn.
Biểu hiện: Teo mỡ dưới da ở mặt, tay, chân, mông và/hoặc tăng tích tụ mỡ ở bụng,
ngực, vú, vai, cổ (thông thường không hồi phục). Nếu nặng có thể gây rối loạn chuyển hoá như tăng mỡ máu hoặc tiểu đường.
- Xử trí:
o Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của teo mỡ .
o Xét nghiệm mỡ máu, đường máu
o Thay D4T bằng AZT sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị nếu có điều kiện
hoặc thay D4T bằng AZT hoặc TDF bất cứ khi nào có dấu hiệu của rối loạn
phân bố mỡ.
5.2.6. Các tác dụng phụ khác và xử trí:
Thuốc ARV
Ảnh hưởng lên sự phát triển xương
Giảm liều khi có suy thận. Thay TDF bằng AZT hoặc ABC hoặc d4T.
Tránh sử dụng cho PNMT và trẻ em
- Nhiễm độc nặng dai dẳng hệ thần kinh trung ương.
Có thể gặp chứng vú to ở nam
Thay EFV bằng NVP hoặc TDF hoặc LPV/r.
- Phát ban, ngộ độc gan Tương tự như đối với NVP. Mức độ 3, 4:
thay EFV bằng TDF hoặc LPV/r EFV
- Gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai: Không sử dụng EFV trong 3 tháng đầu. (xem phần sử dụng ARV cho PNMT)
- Toan lactic: tiến triển chậm và không đặc hiệu, biểu hiện: mệt mỏi, khó thở, đau bụng, buồn nôn, nôn, chán ăn và sút cân.
Xét nghiệm: tăng axit lactic, ALT, LDH, CPK và thiếu hụt anion.
Ngừng toàn bộ thuốc ARV.
Nhập viện: Điều trị ARV lại sau khi người bệnh đã hồi phục hoàn toàn. Thay D4T, bằng TDF, D4T
- Viêm tụy: Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt; tăng amylase máu
Ngừng điều trị ARV, điều trị hỗ trợ và theo dõi xét nghiệm. Điều trị ARV lại với thuốc ít nguy cơ gây viêm tuỵ cấp như AZT, TDF, ABC.
- Theo dõi điều trị ARV
- Người bệnh bắt đầu điều trị ARV cần được tái khám và phát thuốc định kỳ
- Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu để được tư vấn, hỗ trợ tuân thủ và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị.
- Khi người bệnh tuân thủ và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện, thời gian giữa các lần tái khám và phát thuốc là 1 tháng, một số trường hợp có hoàn cảnh đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thì thời gian giữa các lần tái khám có thể 2 tháng và do nhóm điều trị quyết định, một số trường hợp cần theo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu người bệnh có các nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện, có tác dụng phụ của thuốc hoặc phải thay thuốc, và khi người bệnh tuân thủ kém.
- Mỗi lần tái khám, người bệnh được đánh giá tiến triển lâm sàng, làm các xét nghiệm cần thiết, cung cấp tư vấn và hỗ trợ cần thiết. Các thông tin đều phải được ghi lại trong bệnh án và sổ khám bệnh của phòng khám
6.1. Theo dõi tiến triển lâm sàng
Mỗi lần tái khám, người bệnh cần được đánh giá tiến triển lâm sàng, phát hiện và xử trí các tác dụng phụ hoặc các nhiễm trùng cơ hội mới, cụ thể:
- Theo dõi cân nặng, nhiệt độ, mạch, huyết áp và khả năng vận động.
- Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến tác dụng phụ của thuốc
- Phát hiện các nhiễm trùng cơ hội mới, tái phát; phân biệt nguyên nhân phục hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí phù hợp.
- Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng
- Đánh giá khả năng mang thai để thay thuốc ARV khi cần (không dùng efavirenz
- cho phụ nữ có thai trong 12 tuần đầu của thai kỳ)
Các dấu hiệu lâm sàng chứng tỏ người bệnh đáp ứng với điều trị ARV:
- Tăng cân, thèm ăn trở lại và ăn ngon miệng, chức năng vận động tốt hơn
- Hết các dấu hiệu liên quan đến các NTCH và bệnh lý liên quan đến HIV
6.2. Theo dõi xét nghiệm
Ghi chú:
- Khi theo dõi điều trị nếu người bệnh có biểu hiện bất thường, bác sĩ có thể yêu cầu
làm thêm các xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán và xử trí kịp thời.
6.3. Theo dõi sự tuân thủ điều trị: Đánh giá lại về sự tuân thủ điều trị trong tất cả các lần tái khám
- Đánh giá tuân thủ dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của bệnh nhân, sổ nhỏ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị (nếu có) và đánh giá về diễn biến lâm sàng và XN
- Kiểm tra lại cách dùng thuốc, cách xử trí khi quên uống thuốc. Nếu người bệnh tuân thủ không tốt, tìm hiểu lý do. Người bệnh cần được tư vấn về cách khắc phục các rào cản tuân thủ và nhận được sự hỗ trợ kịp thời đảm bảo sự tuân thủ tốt.
Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc:
Khi phát hiện ra quên uống thuốc theo lịch, người bệnh phải uống ngay liều thuốc vừa quên. Tiếp theo tính thời gian uống liều kế tiếp theo lịch như thường lệ:
- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn trên 4 tiếng, uống liều đó vào đúng thời gian theo lịch như bình thường.
- Nếu thời gian đến liều uống kế tiếp còn dưới 4 tiếng, KHÔNG ĐƯỢC uống liều kế tiếp theo lịch cũ mà phải đợi trên 4 tiếng mới được uống.
- Nếu quên hơn 2 liều trong một tuần, người bệnh phải báo cho bác sĩ điều trị để được hướng dẫn.
7. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
7.1. Khái niệm:
- Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là hiện tượng tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ miễn dịch.
- Bản chất của hội chứng viêm PHMD là đáp ứng viêm quá mức của hệ miễn dịch mới được phục hồi với các tác nhân vi sinh vật đang tồn tại trong cơ thể hoặc kháng nguyên còn lại của các tác nhân này.
- Các biểu hiện của hội chứng viêm PHMD có thể bao gồm:
- Sự xuất hiện của các bệnh NTCH chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV (lao,
- MAC, viêm màng não do cryptococcus, v.v...)
- Sự tái phát quá mức các bệnh NTCH đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV
- Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (VGB, VGC) và các bệnh tự miễn (vảy nến, viêm da, v.v..).
Thời điểm xuất hiện: Thường 2-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị ARV nhưng có thể
muộn hơn
7.2. Tần suất xuất hiện và yếu tố nguy cơ:
- Hội chứng viêm PHMD gặp ở khoảng 10% số bệnh nhân được điều trị ARV. Các yếu tố liên quan tới tần suất hội chứng viêm PHMD là:
- Số tế bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV (hội chứng viêm PHMD xuất hiện ở khoảng 25% số bệnh nhân có CD4<50 TB/mm3 khi bắt đầu điều trị).
- Tiền sử mắc các NTCH trước điều trị ARV. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV càng gần với điều trị NTCH, nguy cơ có hội chứng viêm PHMD càng cao.
- Sử dụng phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir.
- Để dự phòng HCPHMD người bệnh cần được sàng lọc các bệnh NTCH trước khi bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị lao.
7.3. Các biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Các bệnh NTCH và các bệnh không nhiễm trùng liên quan đến hội chứng viêm
PHMD:
- Các bệnh do Mycobacteria: lao (là biểu hiện hay gặp nhất), bệnh do phức hợp Mycobacterium avium (MAC).
- Các bệnh nấm: bệnh do C.neoformans, P.marneffei, P.jiroveci
- Virus: bệnh do CMV, Herpes simplex, Herpes zoster, viêm gan virus B và C, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển
- Bệnh do ký sinh đơn bào: viêm não do Toxoplasma, bệnh do Leishmania
- Các bệnh không nhiễm trùng: vảy nến, viêm tuyến giáp trạng
7.4. Chẩn đoán Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
- Cần nghĩ đến hội chứng PHMD khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV và tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên người bệnh được điều trị ARV giai đoạn muộn, CD4 thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị Và
+ Loại trừ các biểu hiện do tác dụng phụ của thuốc, biểu hiện NTCH mới
+ Loại trừ thất bại điều trị nếu người bệnh đã điều trị ARV được hơn 6 tháng
7.5. Xử trí Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
- Một số Hội chứng viêm PHMD diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp.
- Tiếp tục điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc.
- Điều trị các nhiễm trùng cơ hội mới bộc lộ theo căn nguyên; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị NTCH (ví dụ: thay NVP bằng EFV nếu điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin và nếu EFV sẵn có). Quay trở về phác đồ ARV cũ khi kết thúc điều trị bằng các thuốc có tương tác
- Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng người bệnh nặng và không dung nạp được
- thuốc. Thực hiện quy trình chung ngừng phác đồ ARV có các thuốc NNRTI (ngừng NVP hoặc EFV trước, tiếp tục các thuốc NRTI trong 7 ngày rồi ngừng hẳn). Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm giảm và người bệnh dung nạp được thuốc.
- Xem xét điều trị corticosteroid trong các trường hợp viêm PHMD từ mức độ vừa đến nặng: Prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5-1,0 mg/kg/ngày cho đến khi tình trạng người bệnh cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1-2 tuần.
- Chỉ định các can thiệp khác nếu cần, ví dụ dẫn lưu hạch hoá mủ, ổ ap-xe, phẫu thuật giảm chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn ép khí quản.
8. Thất bại điều trị ARV và các phác đồ bậc hai
8.1. Đánh giá thất bại điều trị: Chỉ xem xét thất bại điều trị khi người bệnh đã uống ARV đúng phác đồ 3 thuốc trong ít nhất 6 tháng; người bệnh tuân thủ tốt. Các biểu hiện xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV thường là nhiễm trùng cơ hội, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc các tác dụng phụ của thuốc.
- Tiêu chuẩn dánh giá thất bại điều trị:
Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV
Thất bại về lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau
điều trị ít nhất 6 tháng a, b
Thất bại về miễn dịch học c
- CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc
- CD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được (nếu biết giá trị này), hoặc
- CD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng
- Thất bại về virus học d Tải lượng virus đo được trên 5.000 phiên bản /ml
Một số lưu ý:
- Một số bệnh lý giai đoạn 4 như lao hạch, lao màng phổi, nấm candida thực quản, viêm phổi tái phát không được coi là chỉ điểm thất bại điều trị. Điều trị các bệnh lý này, nếu đáp ứng tốt, tiếp tục phác đồ bậc một.
- Một số bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 (như lao phổi, nhiễm vi khuẩn nặng) có thể
- là chỉ điểm của thất bại điều trị. Lao xuất hiện sau 6 tháng điều trị ARV được coi là thất bại điều trị khi đi kèm với thất bại về miễn dịch học hoặc thất bại về virus học. Nếu không thực hiện được các xét nghiệm này, xem xét thất bại điều trị nếu người bệnh có các bệnh lý khác thuộc giai đoạn 3, 4, hoặc người bệnh bị lao lan toả.
- Các bệnh lý kèm theo thường làm giảm tạm thời số CD4; điều trị các bệnh lý này trước, làm xét nghiệm CD4 khi tình trạng người bệnh đã ổn định.
- Đo tải lượng virus là xét nghiệm chính xác nhất để khẳng định hoặc loại trừ thất bại điều trị. Thay đổi phác đồ khi tải lượng virus >5.000 phiên bản/ml trong hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng
8.2. Các bước tiến hành khi nghi ngờ người bệnh bị thất bại điều trị:
- Đánh giá lại tính tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân. Nếu người bệnh có biểu hiện kém tuân thủ, cần tiến hành các biện pháp tăng cường tư vấn và hỗ trợ; xem xét lại tiêu chuẩn thất bại điều trị sau khi người bệnh đã tuân thủ tốt.
- Đánh giá lại tiền sử điều trị ARV của người bệnh để xem liệu người bệnh có bao giờ dùng phác đồ không đúng (liều không đủ, phác đồ 2 thuốc…)
- Kiểm tra phác đồ hiện tại xem có tương tác gì với thuốc NTCH, thuốc dự phòng hay các thuốc uống kèm khác.
- Kiểm tra xem người bệnh có yếu tố nào khiến hấp thu thuốc kém, ví dụ tiêu chảy, nôn, buồn nôn, tác dụng phụ…
- Đánh giá các NTCH và bệnh kèm theo và điều trị kịp thời.
- Loại trừ giảm CD4 liên quan đến chất lượng máy định lượng CD4 hoặc do làm XN từ các máy khác nhau.
- Khi có thất bại lâm sàng và miễn dịch học, tốt nhất đo tải lượng vi rút nếu có điều kiện để quyết định chuyển phác đồ bậc 2.
- Tiến hành hội chẩn khi chẩn đoán thất bại điều trị và chuyển phác đồ bậc 2
8.3. Quyết định thay đổi phác đồ điều trị
Quyết định thay đổi phác đồ điều trị được đưa ra trên cơ sở xem xét các tiêu chuẩn lâm sàng, miễn dịch học và virus học (nếu có).
Quyết định thay đổi phác đồ điều trị trên cơ sở kết hợp tiêu chuẩn
lâm sàng, miễn dịch và virus học
Tiêu chuẩn: thất bại
Giai đoạn lâm sàng 1-2
Giai đoạn lâm sàng 3
Giai đoạn lâm sàng 4
- Thất bại về CD4 (không có xét nghiệm virus học)
Không thay đổi phác đồ.
Theo dõi người bệnh xem có tiếp tục xuất hiện các biểu hiện lâm sàng mới hay không.
Làm lại xét nghiệm CD4 sau 3 tháng. Xem xét thay sang phác đồ bậc hai. Thay sang phác đồ bậc hai.
- Thất bại về CD4 và virus học
Thay sang phác đồ bậc hai. Thay sang phác đồ bậc hai.
Thay sang phác đồ bậc hai.
8.3.1. Lựa chọn phác đồ bậc hai
Bảng 17: Lựa chọn phác đồ điều trị ARV bậc hai
Phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc 2
- d4T/AZT + 3TC + NVP hoặc EFV
- TDF + 3TC (+ AZT) hoặc ddI + ABC
- TDF + 3TC + NVP/EFV ddI + ABC
Hoặc AZT + 3TC AZT hoặc d4T + 3TC +
- TDF hoặc ABC EFV hoặc NVP + ddI + LPV/r
• PI thay thế LPV/r: ATV/r dạng viên chịu nhiệt không cần bảo quản lạnh.
• Nếu người bệnh đã dùng nhiều loại thuốc trong phác đồ bậc một, virus có thể đã kháng với các thuốc trong phác đồ bậc hai. Làm xét nghiệm kháng thuốc, nếu có điều kiện, và lựa chọn phác đồ phù hợp
Độc tính của một số thuốc ARV trong phác đồ bậc hai và cách xử trí Thuốc ARV Độc tính, tác dụng phụ hay gặp Xử trí
- TDF Độc tính với thận . Ảnh hưởng lên sự phát triển xương. Giảm liều khi có suy thận. Thay TDF bằng ABC. Tránh sử dụng cho PNMT và trẻ em
- Toan lactic, Viêm tụy, Bệnh lý thần kinh ngoại biên , ddI Rối loạn chuyển hóa mỡ: teo mô mỡ (chân, mông, tay và mặt); tích tụ mỡ (nội tạng, vú, cổ); tăng lipid máu; rối loạn chuyển hóa glucose.
- Ngừng điều trị ARV, điều trị hỗ trợ và theo dõi xét nghiệm.
- Điều trị ARV lại khi tình trạng người bệnh ổn định, thay ddI bằng thuốc NRTI phù hợp ABC
- Quá mẫn: thường trong 6 tuần đầu điều trị; biểu hiện: phát ban rải rác (có thể không có ban); sốt; mệt mỏi; buồn nôn, nôn, tiêu chảy; khó thở, ho, đau họng; tăng men gan, phosphatasa kiềm, LDH. Ngừng vĩnh viễn ABC và không điều trị lại bằng ABC (điều trị lại ABC gây truỵ mạch và tử vong).
Điều trị triệu chứng
- Viêm gan Đánh giá mức độ tăng men gan (phụ lục 7). Tăng mức độ 1, 2: tiếp tục phác đồ và theo dõi; tăng mức độ 3: thay NVP bằng EFV (nếu có); tăng mức độ 4: ngừng ARV và theo dõi; khi hồi phục có thể bắt đầu lại ARV, LPV/r thay LPV/r bằng một thuốc PI khác
- Rối loạn chuyển hóa mỡ: tích tụ mỡ (nội tạng, vú, cổ); tăng lipid máu; rối loạn chuyển hóa glucose (tiểu đường kháng insulin, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, viêm tuỵ), Tăng cholesterol và triglyceride mức độ 1 hoặc 2 - áp dụng chế độ ăn kiêng, tập luyện, theo dõi; tăng mức độ 3 hoặc 4 - cho dùng các thuốc fibrate (fenofibrate 600mg 1-2 lần/ngày); điều trị tăng cholesterol bằng các thuốc statin (tránh dùng simvastatin và lovastatin do có tương tác thuốc)
- Tăng bilirubin gián tiếp trong máu Thường không có triệu chứng, hoặc gây vàng mắt nhẹ mà không tăng ALT. Thay ATV bằng một PI khác
- Rối loạn chuyển hóa mỡ: tích tụ mỡ (nội tạng, vú, cổ); tăng lipid máu; rối loạn chuyển hóa glucose (tiểu đường kháng insulin, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, viêm tuỵ)
- Xử trí tương tự như đối với rối loạn chuyển hóa mỡ do LPV/r ATV/r, Block nhĩ thất độ 1 (PR kéo dài trên điện tim)
- Sử dụng thận trọng ở người bệnh có rối loạn dẫn truyền tim tiềm tàng hoặc người bệnh sử dụng đồng thời các thuốc gây PR kéo dài
8.3.2. Liều dùng và cách dùng của các thuốc bậc hai:
Trước khi chuyển sang phác đồ bậc hai, cần:
- Tư vấn lại cho người bệnh về tuân thủ điều trị; cho điều trị phác đồ mới khi chắc
chắn người bệnh có khả năng tuân thủ tốt
- Điều trị các biểu hiện lâm sàng (giai đoạn 3 hoặc 4)
- Tư vấn kỹ về phác đồ mới
Liều lượng và cách dùng của các thuốc phác đồ bậc 2
- Tenofovir (TDF): 300mg uống 1lần /ngày
- Abacavir (ABC): 300mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng hoặc 600mg uống 1
lần/ngày
- Didanosin (ddI): cân nặng <60kg - 250mg/ngày; cân nặng ≥60kg - 400mg /ngày.
- Lopinavir/Ritonavir (LPV/r): 400mg/100mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ.
LPV/r viên nang nên uống khi no; LPV/r viên nén có thể uống lúc đói hoặc lúc no.
- Atazanavir/Ritonavir (ATV/r): 300mg/100mg uống 1 lần/ngày
- Lamivudine (3TC) và Zidovudine (AZT): liều lượng và cách dùng như trong phác
đồ bậc một
8.4. Theo dõi người bệnh điều trị phác đồ bậc 2:
− Đảm bảo tuân thủ điều trị
− Theo dõi các tương tác thuốc khi dùng LPV/r
− Đánh giá đáp ứng về lâm sàng và miễn dịch (CD4) tương tự như đối với phác đồ
bậc một.
9. Điều trị ARV ở các đối tượng đặc biệt:
9. 1. Điều trị ARV cho người bệnh lao/HIV
- Người bệnh lao/HIV luôn có nguy cơ tử vong cao hơn những người nhiễm HIV
không bị lao, do vậy cần được chỉ định điều trị ARV kịp thời.
- Cần tư vấn về việc uống nhiều viên thuốc, lưu ý vấn đề tương tác giữa các thuốc
ARV với các thuốc chống lao như rifampicin và nguy cơ ngộ độc gan.
9.1.1. Bắt đầu điều trị ARV trên người bệnh mắc lao đồng nhiễm HIV
9.1.1.1. Tiêu chuẩn điều trị
a. Người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4: Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4
CD4 Xử trí
- CD4 >350 TB/mm3 Điều trị lao trước. Đánh giá chỉ định điều trị ARV sau giai đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn thành điều trị lao.
- Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
- CD4 250- 350 TB/mm3 Điều trị lao trước , Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công.
- Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị . ARV ngay sau khi gười bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
- CD4 < 250 TB/mm3. Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt, ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
b. Người bệnh chưa điều trị ARV và chưa có xét nghiệm CD4:
Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao không có xét nghiệm CD4. Tình trạng lâm sàng Xử trí
- Chỉ có lao phổi (không có dấu hiệu lâm sàng giai đoạn 3 khác hoặc 4)
- Hoàn thành điều trị lao tấn công, sau đó xem xét điều trị ARV
- Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có
- các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 3.
Điều trị lao trước
- Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 4 Lao ngoài phổi
- Điều trị lao trước
- Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt, ngay sau khi người bệnh đã dung
- nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
9.1.1.2. Các phác đồ bậc 1 cho người bệnh lao/HIV bắt đầu điều trị ARV
Các phác đồ bậc 1 cho người bệnh lao/HIV bắt đầu điều trị ARV
- Người bệnh đang điều trị lao phác đồ có rifampicin và bắt đầu điều trị ARV:
- Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC + EFV
- Phác đồ thay thế:
- Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và CD4 < 250
TB/mm3, AZT hoặc d4T + 3TC + NVP
- Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và CD4 > 250 TB/mm3:
AZT + 3TC + NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ NVP hoặc AZT + 3TC + ABC hoặc AZT + 3TC + LVP 400 mg/ RTV 400 mg
- Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV: AZT + 3TC + TDF
Lưu ý: Tránh sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai, nếu có thể
Liều lượng và cách dùng giống như người nhiễm HIV không mắc lao, trừ RTV tăng
lên từ 100 mg lên 400mg. người bệnh đang điều trị lao giai đoạn không có rifampicin: Lựa chọn phác đồ bậc 1giống như người nhiễm HIV không mắc lao
9.1.2. Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao:
Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao có thể do hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (trong 6 tháng đầu điều trị) hoặc do mắc lao mới, hoặc thất bại điều trị
9.1.2.1. Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao: - Điều trị lao theo hướng dẫn điều trị lao quốc gia. Điều chỉnh các thuốc trong phác đồ điều trị ARV nếu cần
Điều trị ARV cho người bệnh đang điều trị lao có Rifamycin
Phác đồ điều trị ARV hiện tại Phác đồ điều trị ARV khi người bệnh mắc lao
điều trị phác đồ có rifampicin Phác đồ điều trị ARV bậc 1
D4T hoặc AZT + 3 TC + EFV Tiếp tục phác đồ có EFV
d4T hoặc AZT + 3 TC + NVP
- Thay NVP bằng EFV
- Nếu không có EFV, hoặc người bệnh có thai, hoặc không dung nạp EFV, tiếp tục điều trị với phác đồ cũ có NVP liều thông thường nhưng khám lâm sàng và theo dõi men gan chặt chẽ định kỳ 2 tuần/1 lần. hoặc
- Thay sang phác đồ:AZT + 3TC + TDF
Phác đồ điều trị ARV bậc 2
2 NRTI + LPV/r Chuyển sang hoặc tiếp tục (nếu đang sử dung) phác đồ bậc 2 có LVP 400 mg/ RTV 400 mg − Nếu tình trạng của người bệnh nặng và không thể tiếp tục các thuốc ARV, ngừng tạm thời điều trị ARV để điều trị lao. Khi người bệnh ổn định, bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc (Phụ lục 5).
Sau khi kết thúc điều trị rifampicin, có thể cân nhắc sử dụng lại NVP và dùng ngay liều NVP 200 mg x 2 lần/ngày.
9.1.2.2. Chỉ định phác đồ bậc 2 cho người bệnh lao đang điều trị ARV phác đồ
bậc 1
có thất bại điều trị:
- Phác đồ bậc 2 khi điều trị phác đồ lao có rifampicin tương tự như phác đồ cho người bệnh không mắc lao và tăng liều ritonavir: LVP 400 mg/ RTV 400 mg
- Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện nhiễm độc gan
- 9.2.Điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV và viêm gan B, C
- Tiêu chuẩn điều trị ARV trên người bệnh viêm gan B và C cũng giống như đối với
các người bệnh khác.
Lưu ý các vấn đề tương tác thuốc và ngộ độc gan để lựa chọn phác đồ ARV cho phù hợp
9.2.1. Điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV với viêm gan B
9.2.2.1. Lựa chọn phác đồ điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV với viêm gan B:
- Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC + EFV
- Phác đồ thay thế: AZT hoặc d4T + 3TC + NVP
Một số lưu ý:
- EFV là lựa chọn tốt nhất để điều trị cho người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan B
- hoặc khi có biểu hiện lâm sàng viêm gan hoặc men gan tăng
- Khi không có EFV, sử dụng NVP khi người bệnh có men gan cao nhưng phải theo dõi chặt chẽ.
- Người bệnh đang điều trị phác đồ có NVP mà men gan tăng mức độ 3, 4 cần thay NVP bằng EFV, TDF hoặc LPV/r
9.2.2.2. Xử trí đợt bùng phát viêm gan B khi đang điều trị ARV:
- Đợt bùng phát viêm gan B dễ xảy ra trên người bệnh đồng nhiễm HIV/VGB trong vài tháng đầu tiên điều trị ARV, có thể là biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc do ngừng ARV có tác dụng điều trị viêm gan B (3TC, TDF)
- Biểu hiện: men gan tăng cao và nhanh, kèm theo các triệu chứng của viêm gan cấp (mệt mỏi, đau bụng, vàng da). Đôi khi khó chẩn đoán phân biệt với ngộ độc gan do ARV
- Nếu men gan tăng mức độ 3 và tình trạng người bệnh ổn định, tiếp tục điều trị ARV, sử dụng các thuốc ít độc hơn với gan như EFV ; theo dõi chặt chẽ men gan (2 tuần/lần) và các dấu hiệu lâm sàng.
- Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh đồng nhiễm HIV/VGB khi phải ngừng các thuốc ARV trong đó có 3TC, TDF.
9.2.3. Điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV với viêm gan C
Điểu trị giống như người nhiễm HIV không mắc viêm gan C, tốt nhất sử dụng phác đồ có EFV .
Lưu ý khi sử dụng ARV trên người bệnh đồng nhiễm viêm gan C:
- Các thuốc điều trị ARV không có tác dụng điều trị viêm gan C
- Điều trị viêm gan C nếu có điều kiện bằng interferon, ribavirin (RBV). Nồng độ AZT tăng khi sử dụng đồng thời AZT và RBV; theo dõi chặt chẽ độc tính AZT.
- Người bệnh đáp ứng tốt với điều trị viêm gan C khi số CD4 trên 200 TB/mm3.
9.2.4. Điều trị ARV trên người bệnh có ALT ban đầu cao hoặc không biết tình trạng nhiễm viêm gan B, C
- Xét nghiệm men gan theo quy định cho tất cả các người bệnh trước khi bắt đầu điều trị ARV.
- Xét nghiệm HBsAg, anti- HCV trước điều trị hoặc khi men gan tăng, nếu có điều kiện.
- Khi men gan tăng, biết hoặc không biết tình trạng nhiễm viêm gan B, C, nên sử dụng phác đồ có EFV.
9.3. Điều trị ARV cho người nghiện chích ma túy
9.3.1. Nguyên tắc điều trị ARV cho người NCMT
- Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho người NCMT như cho các người bệnh khác
- Không trì hoãn điều trị ARV cho người đã và đang NCMT
- Đảm bảo sẵn sàng điều trị cho người bệnh và người hỗ trợ điều trị bao gồm tuân thủ điều trị và tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị trong suốt quá trình điều trị.
- Lưu ý vấn đề tương tác giữa ARV với các thuốc điều trị thay thế opioid (như methadone) và nguy cơ ngộ độc gan, đặc biệt trên người bệnh NCMT đồng nhiễm viêm gan B, C
9.3.2. Phác đồ điều trị ARV cho người nhiễm HIV NCMT.
- Lựa chọn phác đồ bậc 1 tương tự như các người bệnh khác,
- Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC + NVP
- Phác đồ thay thế: AZT hoặc d4T + 3TC + EFV
Lưu ý:
- Xét nghiệm HBsAg và anti-HCV nếu có điều kiện trước khi điều trị ARV. Nếu
- người bệnh có men gan tăng và hoặc có HBsAg và hoặc antiHCV (+): xem phần
điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV, viêm gan B, C.
- EFV/NVP làm giảm nồng độ methadone trên người bệnh đang điều trị methadone
- dễ gây hội chứng cai. Xem xét tăng liều methadone.
- Lựa chọn phác đồ bậc 2 tương tự như các người bệnh khác, lưu ý LPV, RTV làm giảm nồng độ methadone gây ra hội chứng cai ở những người bệnh đang điều trị
Methadone.
9.3.3. Hỗ trợ điều trị
- Hỗ trợ ổn định cuộc sống và hỗ trợ tuân thủ điều trị qua gia đình, nhóm tự lực và nhân viên y tế, các tổ chức xã hôi, các dịch vụ hỗ trợ kinh tế xã hội, chương trình đào tạo nghề và chương trình vay vốn, hỗ trợ việc làm.
- Sử dụng liệu pháp DOT (điều trị quan sát trực tiếp) nếu có điều kiện và khi cần thiết, có thể thực hiện tại trung tâm chữa bệnh, lao động và bảo trợ xã hội
- Giới thiệu các dịch vụ can thiệp giảm hại như tiếp cận cộng đồng, sử dụng bao cao su, bơm kim tiêm sạch, cung cấp điều trị thay thế opioid như methadone
- Phối hợp với trung tâm chữa bệnh, lao động và bảo trợ xã hội, nhà tù để đảm bảo điều trị liên tục cho những người bệnh đang điều trị ARV tại cộng đồng khi vào các cơ sở này.
|
