GIÁO DỤC SỨC KHỎE

NTCH Biểu hiện lâm sàng Chẩn đoán Điều trị*

1. Các bệnh do nấm:

Bệnh nhiễm nấm candida miệng: Bệnh thường xuất hiện ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, diễn biến nặng, dai dẳng và hay tái phát.

• Nhiễm nấm candida miệng, họng, thực quản: Nhiều đốm hoặc đám giả mạc trắng, dễ bong, khư trú ở lưỡi, lợi, niêm mạc miệng - họng. Nếu tổn thương lan xuống họng và thực quản, trẻ thường có triệu chứng nuốt khó và/hoặc đau khi nuốt.
• Dựa vào lâm sàng.
• Soi thực quản: Chỉ định khi các triệu chứng không thuyên giảm sau điều trị thuốc kháng nấm.
• Soi tươi tìm nấm khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.
• Nuôi cấy phân loại nếu biểu hiện trên lâm sàng không điển hình.

• Thuốc uống: Fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 7-14 ngày;
• Tại chỗ:Daktarin oral gel (miconazole) hoặc Nystatin X 5 lần ngày x 7-14 ngày.
Bệnh nhiễm nấm candida thực quản:
− Fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 14 - 21 ngày hay
− Ketoconazole 5mg/kg uống chia 1-2 lần trong ngày trong 2-3 tuần
Bệnh nấm candida xâm nhập:

• Amphotericin B 0,5-1,5 mg/kg/ngày trong 2-3 tuần Cryptococcus.
• Nhiễm nấm cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi

2. Viêm màng não:

• Mệt mỏi, sốt, đau đầu dai dẳng, kèm theo buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần, động kinh, hôn mê; dấu hiệu màng não thường kín đáo; có thể có rối loạn thị giác, giảm thính lực, v.v..
• Ban trên da: nốt - sẩn, sẩn hoại tử ở trung tâm, sẩn có loét, mụn mủ.

3. Viêm phổi: viêm phổi kẽ lan toả.
4. Các cơ quan khác như xương, thận, gan, hạch cũng có thể bị nhiễm nấm.

• Dịch não tủy trong, áp lực tăng; đường và protein ít biến đổi; tế bào tăng nhẹ, chủ yếu bạch cầu lympho. Nhuộm dịch não tuỷ bằng mực tàu, soi tìm nấm.
• Nuôi cấy nấm từ dịch não tuỷ, máu, tổ chức.
• Sinh thiết bệnh phẩm da, soi, cấy tìm nấm.
• Phát hiện kháng nguyên trong huyết thanh và dịch não tuỷ.
• Điều trị tấn công: Chỉ định bắt buộc cho viêm màng não thể nặng (bệnh nhân có rối loạn ý thức, biểu hiện phù não, soi dịch não tủy có nấm, v.v..).
• Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B pha loãng, truyền tĩnh mạch 0,7-1,5 mg/kg/ngàyx 2 tuần sau đó điều trị củng cố: Fluconazole 5 - 6 mg/kg/ngày x 8 tuần.
• Nếu viêm màng não thể nhẹ có thể dùng fluconazole 5 - 6 mg/kg/ngày x 8 tuần uống.
• Điều trị duy trì: bằng fluconazole 3mg/kg/ngày hoặc Itraconazole 3 mg/ngày.
• Dừng điều trị nếu bệnh nhân được điều trị ARV và CD4>200 tế bào/mm3 kéo dài trên 6 tháng Penicillium marneffei .
• Bệnh thường xuất hiện khi bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng. Biểu hiện:
• Sốt, sưng hạch, gan lách to, sụt cân, thiếu máu.
• Ban trên da: sẩn hoại tử, lõm ở trung tâm; phân bổ chủ yếu ở đầu, mặt, phần trên thân mình và chi trên hoặc rải rác khắp cơ thể.
• Dựa vào lâm sàng nếu bệnh nhân có sốt và tổn thương da đặc hiệu
• Soi tươi bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch tìm nấm.
• Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabouraud ở 25-37oC.
• Sinh thiết da.
• Điều trị tấn công: Phác đồ phối hợp: Amphotericin B tĩnh mạch, 0,7-1,5mg/kg ngày trong 2 tuần; 8 tuần tiếp dùng itraconazole 5- 6 mg/kg X2 lần/ngày. Điều trị duy trì: Itraconazole 3 mg/ngày, duy trì suốt đời.
• Dừng điều trị nếu bệnh nhân được điều trị ARV và CD4>200 TB/mm3 kéo dài trên 6 tháng.

5. Viêm phổi do Pneumocystis (PCP): Xuất hiện ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao.

• Bệnh khởi phát cấp tính hoặc bán cấp: sốt, ho, thở nhanh, tím tái; thăm khám có ran hai đáy phổi. Có thể triệu chứng không điển hình như ho, không sốt, khó thở, bỏ ăn, sụt cân.
• Xét nghiệm: thường thiếu oxy máu vừa đến nặng (PaO2 thấp), bạch cầu cao, LDH cao > 2 lần bình thường.
• X-quang: thâm nhiễm kẽ lan toả hai bên, có thể tổn thương thùy phổi, tổn thương kê hoặc bình thường.
• Chẩn đoán xác định: soi tìm P.jiroveci trong đờm (kích thích tiết đờm để tăng độ nhạy), dịch rửa phế quản, phế quản-phế nang. Các phương pháp nhuộm: Giemsa, thấm bạc, miễn dịch huỳnh  quang.

Điều trị tấn công:

• Phác đồ ưu tiên: TMP - SMX 20mg/kg/ngày (tính theo TMP) chia 6-8 giờ 1 lần trong 21 ngày
• Phác đồ thay thế: Clindamycin 20 - 40mg/kg/ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch + Primaquin 15-
• 30mg/ngày uống.
• Điều trị hỗ trợ steroid nếu có suy hô hấp, PaO2< 70 mm Hg. Liều prednisone 2mg/kg/ngày chia 2 lần x 5 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tình trạng của bệnh nhi.
• Điều trị duy trì để dự phòng PCP thứ phát: 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP.
• Ngừng điều trị dự phòng khi: Trẻ được điều trị bằng ARV và trong 6 tháng liên tục có CD4 trên 25% đối với trẻ từ 1- 5 tuổi; và trên 200 tế bào đối với trẻ trên 5 tuổi
• Tái điều trị dự phòng: CD4 giảm đến tiêu chuẩn cần được điều trị dự phòng của lứa tuổi.

6. Các bệnh do ký sinh đơn bào

Viêm não do Toxoplasma

• Nhiễm Toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh.
• Các triệu chứng sớm của nhiễm toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to; Các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.
• Xét nghiệm huyết thanh tìm IgM, Ig A, IgE trong 6 tháng đầu và IgG cho trẻ hơn 12 tháng. Nhiễm Toxoplasma dạng viêm não có thể huyết thanh chẩn đoán âm tính.
• Phân lập tác nhân hoặc xét nghiệm PCR trong máu, dich não tủy, nước ối hay mô bệnh.
• Chẩn đoán hình ảnh CT, MRI scan sọ não có thể thấy tổn thương đặc hiệu của Toxoplama

Điều trị ban đầu

• Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10-15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 1 mg/kg/ngày trong 2-6 tháng, sau đó 1 mg/kg/ngày uống 3 lần/tuần + Sulfadiazine 50 mg/kg/ngày uống chia 2 lần/ngày + Acid folinic 10-25 mg/ ngày. Thời gian điều trị do thầy thuốc có kinh nghiệm về bệnh Toxoplasma xác định.
• Nhiễm Toxoplasma sau khi sinh: Phác đồ ưu tiên: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10-15 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống, hoặc Pyrimethamine uống, liều tấn công 2mg/kg cân nặng/ngày x 3 ngày, sau đó giảm xuống 1mg/kg/ngày + acid folinic uống 10-25 mg/ngày + sulfadiazin uống, 120mg/kg/ngày chia 4 lần/ ngày x 6-8 tuần.
• Phác đồ thay thế: Pyrimethamine + clindamycin

Điều trị duy trì:

• Cotrimoxazole liều dựa trên TMP 5 mg/kg/ngày
• Pyrimethamine 1 mg/kg/ngày + acid folinic 5 mg/kg 3 ngày/tuần + sulffadiazin 85-120 mg/kg/ngày chia 2 đến 4 lần, hoặc
• Pyrimethamine + acid folinic + clindamycin Cryptosporidium Tiêu chảy tóe nước cấp hoặc bán cấp thường liên quan đến đau quặn bụng, buồn nôn và nôn.
• Nhuộm phân phương pháp kháng cồn-toan có biến đồi thấy các kén trứng nhỏ đường kính 4-6 μm.
• Điều trị ARV là cách có hiệu quả duy nhất để kiểm soát nhiễm Cryptosporidium dai dẳng.
• Điều trị hỗ trợ, gồm bù nước điện giải, bổ sung dinh dưỡng.
• Nitazoxanide được chấp nhận điều trị (trẻ từ 1-3 tuổi: 100 mg, ngày 2 lần, tuổi từ -11: 200 mg, ngày 2 lần)

7. Các bệnh do vi khuẩn

7.1. Bệnh lao
- Cần hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, nguồn lây
- Khám lâm sàng:
+ Ho kéo dài, sốt kéo dài trên 2 tuần, sút cân (hoặc không tăng cân), ra mồ hôi trộm...
+ Hạch cổ không đau có dò hoặc không dò
+ Viêm màng não không đáp ứng với điều trị kháng sinh, diễn biến bán cấp tính hoặc tăng áp lực sọ não.
+ Tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tim
+ Sưng khớp, gù cột sống
+ Tuberculin test (Mantoux): phản ứng dương tính > = 5 mm
+ Chẩn đoán hình ảnh: Xquang phổi, CT, MRI, siêu âm...
+ Chọc hút sinh thiết các tổn thương: hạch, apxe lạnh...
+ Xét nghiệm dịch não tuỷ, dịch màng phổi, màng bụng...
Tìm vi khuẩn lao (bằng các phương pháp khác nhau: AFB, PCR, nuôi cấy...) trong các bệnh phẩm có thể lấy được: đờm, dịch dạ dầy, dịch phế quản, dịch các màng, hạch, apxe lạnh...
Điều trị lao ở trẻ nhiễm HIV:
- Công thức: 2RHZE/4RH (Chương trình chống lao quốc gia)
- Các thể lao nặng (lao kê, lao màng não, lao xương khớp,...) bổ sung Streptomycin trong 2 tháng tấn công, kéo dài thời gian điều trị duy
- Chú ý tương tác giữa Rifampicin và Nevirapine (thay thế Efavirenz), theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị.
- Các thuốc chữa lao
Liều lượng
Hàng ngày 3 lần/tuần Thuốc mg/kg mg/kg
Isoniazid 5 (4-6) 10 (8-12)
Rifampicin 10 (8-12) 10 (8-12)
Pyrazinamid 25 (20-30) 35 (30-40)
Ethambutol 20 (15-25) 30 (25-35)
Streptomycin 15 (12-18) 15 (12-18)
Biến chứng do BCG ở trẻ nhiễm HIV (Bệnh do BCG):
- Áp xe vị trí tiêm, hạch xuất hiện nhiều vị trí cùng bên tiêm chủng. Bệnh có thể biểu hiện ở nhiều vị trí trên cơ thể , tỷ lệ tử vong cao (75%).
Chọc hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, nuôi cấy nếu có thể được.
- Những trường hợp này bắt buộc phải điều trị ít nhất với 4 loại thuốc: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol, Ofloxacin hoặc Ciprofloxacin.
- Thời gian điều trị ít nhất 9 tháng và cân nhắc điều trị ARV
7.2. Các bệnh do Mycobacteria không điển hình (MAC):

• Sốt, đổ mồ hôi trộm, mệt mõi, sụt cân, tiêu chảy và đau bụng kéo dài
• Xét nghiệm: Bạch cầu giảm, phosphatase kiềm tăng, LDH tăng
• Phân lập vi trùng hay kết quả giải phẩu bệnh
• Điều trị kết hợp thuốc: Clarithromycin: 7,5 - 15mg/kg X2 lần trong ngày (tối đa 500mg/liều) + Ethambutol 15 - 25mg/kg X1 lần ngày (tối đa 1000mg) + Rifampicin 10-20mg/kg, uống 1lần/ngày.

7.3. Nhiễm vi trùng nặng và tái diễn: Viêm phổi là bệnh thường thấy, là nguyên nhân gây tử vong ở trẻ nhiễm HIV/AIDS.
Ngoài ra có thê gặp nhiễm trùng huyết, viêm mủ màng phổi, viêm xương, viêm hạch mủ, viêm mô tế bào, viêm màng não…
Lâm sàng: Sốt kèm biểu hiện của cơ quan bị tổn thương như: ho, khó thở, dấu màng não, hạch sưng đỏ …
Xét nghiệm: thường bạch cầu máu không cao, các xét nghiệm chẩn đóan cơ quan tổn thương: X quang phổi, dịch não tủy
Nên cấy máu, cấy dịch não tủy, cấy mủ màng phổi xác định tác nhân.
Lâm sàng đặc trưng. Cận lâm sàng: bạch cầu máu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; chụp X-quang phổi, soi và cấy đờm, cấy máu, chọc dò màng phổi, soi và cấy vi khuẩn, nếu có điều kiện;
* Kháng sinh thường được chọn:
- Ceftriaxone 80 - 100mg/kg chia 1 - 2 lần trong ngày
- Cefotaxime 150 - 200mg/kg chia 3 -4 lần trong ngày
* Khi nghi ngờ nhiễm trùng Gram âm đường ruột dùng
- Ceftazidime 150 - 200mg/kg chia 3 -4 lần trong ngày
- Ciprofloxacine 20 - 30 mg/kg chia 2 lần trong ngày
* Khi nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng methicilline:
- Vancomycin: 40 - 60 mg/kg chia 3 -4 lần trong ngày
- Clindamycin: 10 - 20 mg /kg chia 3 -4 lần trong ngày
* Cần điều trị kết hợp cotrimoxazole nếu không loại trừ viêm phổi do PCP
* Nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày làm xét nghiệm loại trừ lao và nấm
7.4. Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP)
Thường gặp ở trẻ nhiễm HIV đã lớn, ít gây tử vong, nhưng diễn biến kéo dài và có thể gây suy hô hấp mạn tính. Khởi phát từ từ; và có biểu hiện sau:
− Ho khan, khó thở, ngón tay dùi trống, viêm tuyến mang tai, sưng hạch lympho
− Thiếu oxy máu, nhất là khi trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp kèm theo
− Xét nghiệm: X-quang phổi có thâm nhiễm nốt-lưới lan toả, giãn phế quản
Dựa vào lâm sàng XQ phổi: có tổn thương thâm nhiễm phổi giống lao hoặc PCP. Bệnh cải thiện tạm thời khi điều trị bằng prednisolon liều 1- 2mg/kg/ngày (nếu PaO2 < 85-90 mm Hg); giảm liều sau khi có đáp ứng lâm sàng.
− Các triệu chứng thường tái xuất hiện sau khi ngừng prednisolon và ổn định khi được điều trị thuốc ARV.
− Không sứ dụng prednisolon khi có bệnh khác kèm theo có chống chỉ định

8. Các bệnh do vi-rút

8.1. Herpes zoster (Zona)

• Zona có thể xuất hiện khi CD4 còn tương đối cao
• Mụn nước dính chùm, thường lõm ở giữa, phân bố ở một vùng da, ở một bên của cơ thể, thường ở vùng liên sườn, ngực, đầu, mặt, theo đường đi của dây thần kinh.
• Trẻ có cảm giác đau rát ở vùng da tổn thương, đôi khi kéo dài dù tổn thương đã liền, còn gọi là đau thần kinh sau zona. Có thể có sốt. Thường lâu khỏi, hay tái phát, có thể bị ở nhiều vùng da và cả hai bên
• Lâm sàng thường điển hình và không cần xét nghiệm hỗ trợ.
• Acyclovir 20mg/kg uống X 4 lần /ngày x 7-10 ngày
• Điều trị tại chỗ các thuốc chống bội nhiễm như xanh methylen, milian.

8.2. Herpes Simplex:
Biểu hiện da - niêm mạc: mụn nước mọc thành chùm, khi vỡ để lại vết trợt hoặc loét; thường ở cơ quan sinh dục, hậu môn, quanh hậu môn, có khi ở trực tràng và ruột già, miệng và quanh miệng, đôi khi lan đến thực quản gây khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí - phế quản. Bệnh hay tái phát và nặng hơn so với người không nhiễm HIV. Viêm não do Herpes: Biểu hiện không điển hình, tổn thương ổ ở thùy trán - thái dương.

• Dựa trên biểu hiện lâm sàng
• Chẩn đoán tế bào Tzanck từ thương tổn mụn nước có tế bào khổng lồ; nuôi cấy virus hoặc xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang, PCR, nếu làm được.
• Uống Acyclovir 20 mg/kg X3 lần/ngày x 5 -10 ngày trường hợp nhẹ;
• Truyền tĩnh mạch Acyclovir 5 -10mg/kg mỗi 8 giờ x 10 ngày đối với những trường hợp nặng bao gồm cả viêm não; hoặc  Famciclovir 125 mg uống 2 lần/ngày x 5 -10 ngày;
• Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch xanh methylene hoặc tím gentian. Cytomegaloviru s (CMV).
• Bệnh do CMV thường xuất hiện khi TCD4<50/mm3.

Các biểu hiện chính của bệnh do CMV ở trẻ: viêm võng mạc, viêm thực quản, viêm gan, viêm phổi, viêm não, viêm đại tràng; sốt, chậm lớn, chậm phát triển, giảm thính lực; thiếu máu, hạ tiểu cầu, tăng LDH. Soi đáy mắt khi nghi viêm võng mạc.
Sinh thiết não, dịch não tuỷ, tổn thương da, máu làm xét nghiệm nuôi cấy tế bào hoặc chẩn đoán PCR.
Trẻ có tỷ lệ CD4 thấp cần khám mắt cẩn thân để cân nhắc giữa điều trị CMV và ARV, và đề phòng hội chứng phục hồi miễn dịch

• Phác đồ ưu tiên cho bệnh toàn thân và viêm võng mạc: Gancyclovir 10 - 15 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong 14 - 21 ngày, sau đó duy trì 5 - 10 mg/kg/ngày x 5-7 ngày/tuần.
• Phác đồ thay thế: Foscarnet 180 mg/kg/ngày chia 3 lần x 14-21 ngày, sau đó duy trì 90-120 mg/kg/ngày.
• Viêm võng mạc ở trẻ > 3 tuổi: Ganciclovir tiêm nội nhãn kết hợp với gancyclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.
• Duy trì suốt đời bằng ganciclovir 5 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch 1 lần, sau bệnh toàn thân do CMV. Điều trị duy trì cho viêm võng mạc là ganciclovir nội nhãn 6- 9 tháng một lần + ganciclovirr uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.
• Ngừng điều trị nếu đã điều trị bằng ARV và tỷ lệ CD4 > 15% kéo dài trên 6 tháng.

* Lưu ý tương tác giữa các thuốc điều trị NTCH và các thuốc ARV (xem Phụ lục 6)