GIÁO DỤC SỨC KHỎE

Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp NTCH:

1. Các bệnh do nấm:

• Nấm Candida miệng:
• Nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
• Chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả Fluconazole 100-150 mg/ngày x 7 ngày; hoặc Ketoconazole 200mg 2 lần/ngày x 7 ngày.
• Nấm thực quản:
• Nuốt đau,Chủ yếu dựa trên lâm sàng.
• Soi thực quản: nếu người bệnh đã được điều trị như nấm thực quản mà không đỡ. Fluconazole 200-300 mg/ngày x 14 ngày, hoặc Itraconazole 400mg/ngày x 14 ngày; hoặc Bệnh do nấm Ketoconazole 200 mg 2 lần/ngày x 14 ngày

Candida

• Nấm sinh dục:
• Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa. Âm hộ-âm đạo đỏ, phù nề và đau. Bệnh hay tái phát. Chủ yếu dựa trên lâm sàng.
• Soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy
• phân loại: nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.
• Fluconazole 150-200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn, hoặc: Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg hoặc miconazole 100 mg đặt âm đạo 1viên/ngày x 3-7 ngày, hoặc clotrimazole 500mg 1 lần, nystatin 100.000 đơn vị, đặt âm đạo 1 viên/ngày x 14 ngày.  
• Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi, viêm màng não
• Bệnh do nấm Cryptococcus
• Viêm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, dấu thần kinh khu trú; sốt.
• Sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm, cấy máu
• Xét nghiệm dịch não tủy, nhuộm mực tàu và cấy tìm nấm
• Phác đồ ưu tiên: amphotericin B tĩnh mạch 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần.
• Phác đồ thay thế: fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần (cho trường hợp nhẹ không có biến chứng hoặc trong trường hợp không có amphotericin B).
• Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dẫn lưu dịch não tuỷ hàng ngày một hoặc nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15-20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu (mannitol và corticoid không có tác dụng)
• Điều trị duy trì: fluconazole 150-200 mg/ngày, suốt đời; ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/mm3 ≥ 6 tháng
• Bệnh do nấm Penicillium Marneffei
• Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử
• tạo vảy đen, không đau, không ngứa, ở mặt, hoặc toàn thân.
• Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.
• Nấm phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.

Chẩn đoán phân biệt với lao kê và PCP:- Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như trên.

• Soi tươi bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch và cấy tìm nấm.
• Cấy máu và nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25-37oC.
• Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8- 10 tuần
• Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ hoặc không có amphotericin B): itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 8 tuần
• Điều trị duy trì: itraconazole 200 mg/ngày, suốt đời; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 TB/mm3 ≥ 6 tháng.
• Viêm phổi do Pneumocystis (PCP)
• Ho, khó thở, sốt, ra mồ hôi đêm . Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần .
• Dựa vào lâm sàng.
• XQ phổi bình thường trên 90% bệnh nhân; điển hình: thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên
• Đáp ứng với điều trị thử bằng cotrimoxazole có thể được sử dụng để chẩn đoán.
• Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P. jiroveci.
• Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP (15mg/kg/ngày chia 4 lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 2 viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40 kg: TMP- SMX 480 mg, 3 viên/lần x 4 lần.
• Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch) (40mg x 2  lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày).
• Điều trị duy trì: cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi người bệnh điều trị ARV có CD4 >200 TB/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng .
• Phác đồ thay thế: Clindamycin 600 mg tiêm tĩnh mạch hoặc 450 mg uống ngày 3 lần + primaquine 15 mg uống 1 lần/ngày trong 21 ngày nếu dị ứng sulfamid

2. Các bệnh do ký sinh đơn bào: Viêm não do Toxoplasma

• Đau đầu, chóng mặt, co giật, tổn thương thần kinh khu trú, Sốt
• Dấu hiệu thần kinh khu trú: Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên CT hoặc MRI sọ não
• Đáp ứng với điều trị thử có thể được sử dụng để chẩn đoán
• Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc uống trong 6 tuần hoặc Pyrimethamine (200 mg liều tấn công, sau đó 50-75 mg 1 lần/ngày) + sulfadiazine (2-4g/liều đầu sau đó 1- 1,5 g 6 giờ /1 lần) trong 6 tuần.
• Điều trị duy trì: Pyrimethamine (25-50 mg/ngày) + Sulfadiazine (1g x 6 giờ/ lần/ngày); ngừng khi người bệnh điều trị ARV có CD4 trên 100 TB/mm3 ≥ 6 tháng.
• Tiêu chảy do ký sinh đơn bào (Cryptosporidium, Microsporidia Isospora)
• Tiêu chảy mạn tính, Nôn, đau bụng, Soi phân tìm ký sinh trùng
• Điều trị ARV là tốt nhất
• Tiêu chảy do Microsporidia và Isospora có thể đáp ứng với  Albendazole 400 mg uống 2 lần/ngày trong 3 tuần và Cotrimoxazole 960 mg uống 2 lần/ngày trong 10 ngày

3. Các bệnh do vi khuẩn
3.1. Bệnh do phức hợp Mycobacterium avium (MAC):

• Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, gan lách, hạch to. Cần chẩn đoán phân biệt với lao.
• Phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác, thường khó thực hiện
• Cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2-4 tuần
• Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống 500mg x 2 lần/ngày + ethambutol uống 5 mg /kg / ngày.
• Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500mg/ngày + ethambutol ± rifabutin uống  300mg /ngày; hoặc azithromycin uống 500mg/ngày + ethambutol hoặc ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày. Phải kết hợp với điều trị ARV.
• Chỉ ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị ARV và có số CD4 tăng >100 TB/mm3 >6 tháng.

3.2. Viêm đa cơ mủ

• Vi khuẩn gây bệnh: tụ cầu vàng, liên cầu; hay gặp ở người tiêm chích ma tuý
• Lâm sàng: viêm da mủ, viêm nang lông, viêm mô mềm, abscess cơ và mô mềm; sốt hoặc không; các biểu hiện toàn thân và các cơ quan khác.
• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng;
• Soi và cấy tìm vi khuẩn trong dịch mủ nếu có thể thực hiện được
• Cần đánh giá mức độ: nhẹ dùng kháng sinh đường uống, nặng dùng kháng sinh đường tiêm truyền. Chọn các kháng sinh có tác dụng với tụ cầu, liên cầu: oxacilin, cephalosporin thế hệ I (cephalothin, cephazolin v.v...), các kháng sinh khác.
• Rửa, vệ sinh tại chỗ nếu tổn thương loét. Dùng các thuốc giảm viêm, giảm phù nề

3.3. Viêm phổi và màng phổi

• Vi khuẩn gây bệnh: phế cầu, tụ cầu, H. influenzae P.aeruginosae, S. aureus,...; các vi khuẩn hiếm gặp như R.equi, Nocardia các loại;
• Lâm sàng: khởi phát đột ngột, sốt, rét run, đau ngực, ho khạc đờm đặc, có thể có khó thở; thăm khám có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm, rales phổi; Lâm sàng đặc trưng.
• Cận lâm sàng: bạch cầu máu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng; Chụp X-quang phổi
• Soi và cấy đờm, cấy máu; chọc dò màng phổi, soi và cấy vi khuẩn, nếu có điều kiện;
• Cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch (cefotaxime, ceftriaxone); kháng sinh chống tụ cầu nếu viêm phổi do tụ cầu; kháng sinh chống trực khuẩn mủ xanh nếu người bệnh có tiền sử bệnh do trực khuẩn mủ xanh hoặc ở giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng;  cotrimoxazole trong trường hợp bệnh do Nocardia, v.v...

3.4. Viêm màng não vi khuẩn

• Vi khuẩn gây bệnh: phế cầu, các vi khuẩn khác, bao gồm cả các vi khuẩn hiếm gặp như R.equi, Chryseobacterium meningosepticum, v.v...
• Lâm sàng: khởi phát đột ngột, hoặc bán cấp, sốt, đau đầu, hội chứng màng não; có thể có abscess não.
• Dựa vào lâm sàng; Chọc dò dịch não tuỷ, xét nghiệm sinh hoá, tế bào, soi và cấy dịch não tủy, Cấy máu nếu có thể;
• Chụp CT sọ não nếu nghi ngờ abscess não và nếu có điều kiện
• Điều trị theo kinh nghiệm bằng ceftriaxone tĩnh mạch 3- 4g/ngày; điều chỉnh kháng sinh theo vi khuẩn phân lập được và kết quả kháng sinh đồ. Trong trường hợp không  phân lập được vi khuẩn, điều chỉnh kháng sinh theo phán đoán về căn nguyên trên cơ sở các triệu chứng và biểu hiện bệnh kèm theo.

3.5. Nhiễm trùng huyết:

• Vi khuẩn gây bệnh: Salmonella các loại, S. aureus, E.coli, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, P. aeruginosa, R.equi, và các loại vi khuẩn khác
• Lâm sàng: sốt, rét run, tiêu chảy (Salmonella các loại, E.coli), viêm mô mềm (S. aureus), abscess phổi và các cơ quan nội tạng (S. aureus, R.equi, Nocardia các loại, P. aeruginosa), viêm màng não và/hoặc abscess não (R.equi), v.v...
• Lâm sàng và cấy máu nếu còn điều kiện [một số vi khuẩn cần môi trường đặc biệt hoặc thời gian nuôi cấy kéo dài (Nocardia)];
• Chụp X-quang hoặc siêu âm nếu có ổ di bệnh (phổi, gan, lách, v.v..);
• Chọc dò các ổ di bệnh (abscess mô mềm hoặc nội tạng, viêm màng não), soi và cấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn gây bệnh.
• Điều trị theo kinh nghiệm theo gợi ý từ lâm sàng (kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gram (-) nếu người bệnh có sốt và tiêu chảy; kháng sinh có tác dụng với tụ cầu nếu người bệnh có tiêm chích, có viêm mô mềm và tổn thương phổi, v.v...). Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ.

3.6. Các bệnh tiêu chảy do vi khuẩn

• Vi khuẩn: Salmonella, Shigella, Campylobacter và một số vi khuẩn đường ruột khác
• Lâm sàng: sốt, đi ngoài nhiều lần phân nước hoặc có nhày máu kèm theo; có thể có đau quặn bụng, mót rặn. Thường diễn biến nặng, kéo dài và hay đi kèm với nhiễm khuẩn huyết; có thể có các ổ di bệnh ở phổi, khớp, gan mật, tủy xương.
• Soi phân có hồng cầu và/hoặc bạch cầu (tiêu chảy xâm nhập)
• Cấy máu ; cấy phân; cấy mủ hoặc dịch từ ổ di bệnh - Nếu phân lập được vi khuẩn: điều trị theo kháng sinh đồ .
• Trong trường hợp không phân lập được vi khuẩn gây bệnh, có thể cho điều trị theo kinh nghiệm bằng ciprofloxacin hoặc một thuốc quinolone mới khác. Theo dõi đáp ứng với điều trị (sốt, tình trạng phân)

4. Các bệnh do virus :
4.1. Herpes Simplex:

• Đám phỏng điển hình, thường ở bộ phận sinh dục, mặt. Có thể có biểu hiện toàn thân (viêm não do HSV)
• Lâm sàng điển hình Acyclovir 200mg x 5 lần/ngày (hoặc 400mg x 3 lần/ngày) x 7 ngày. Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine

4.2. Herpes Zoster

• Tổn thương nốt phỏng thành từng đám, đau, phân bố dọc theo dây thần kinh bì.
• Có thể ở mắt
• Lâm sàng điển hình Acyclovir 800 mg x 5 lần/ngày x 7 ngày. Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir Cytomegalovirus (CMV)

4.3. Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, Viêm võng mạc: chẩn đoán trên lâm sàng bằng soi đáy mắt.

• Giai đoạn cấp: + Tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05-0,1 ml/ tuần 2

những điểm tối trước mắt; sợ ánh sáng; tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở 1 bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc không thể phục hồi được.
4.5 tổn thương khác:

• Viêm đại tràng.
• Viêm thực quản
• Viêm dạ dày
• Viêm não
• Viêm đa rễ thần kinh
• Tổn thương da.

4.6. Tổn thương đáy mắt:

• Các đám hoại tử ở võng mạc (màu trắng) có hoặc không kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả.
• Để chẩn đoán các bệnh lý khác do CMV, nếu được có thể lấy bệnh phẩm sinh thiết não, dịch não tuỷ, tổn thương da, máu làm xét nghiệm nuôi cấy tế bào hoặc chẩn đoán PCR.
• Điều trị: lần trong 3 tuần, sau đó duy trì tuần 1 lần. Cần thực hiện phối hợp với bác sỹ nhãn khoa.

+ Ganciclovir truyền tĩnh mạch 7,5 -10 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 21 ngày liên tiếp hoặc lâu hơn nếu không đáp ứng. Có thể sử dụng các thuốc dưới đây nếu có:
+ Foscarnet: liều 60 mg/kg/8giờ, nếu hiệu quả dùng liều 60- 120mg/kg/ngày,
+ Valganciclovir 900mg uống 2 lần/ngày x 21 ngày; hoặc
+ Valganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần + ganciclovir TM hoặc valganciclovir uống như trên − Cấy ganciclovir nội nhãn 6 tháng một lần

• Điều trị duy trì: Ganciclovir 5/kg/ngày hàng ngày, hoặc 6mg/kg/ngày điều trị 5 ngày/tuần; hoặc Valganciclovir uống 900mg/ngày,hoặc Foscarnet 90-120mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày; hoặc Cấy ganciclovir 6-9 tháng/lần + ganciclovir 1-1,5g uống 3 lần/ngày
• Xem xét ngừng điều trị khi CD4>100 TB/mm3
• Các bệnh lý khác do CMV: điều trị tương tự bằng các thuốc như trên.

4.7. U mềm lây Tổn thương cục có cuống, thường có ở mặt, bộ phận sinh dục, cổ, nách:

• Lâm sàng Khoét bỏ hoặc áp lạnh, chích tại trung tâm và bôi phenol
• Đáp ứng khi điều trị ARV
• Sùi mào gà sinh dục (do HPV)
• Biểu hiện: Các u nhú giống súp lơ, màu hồng tươi, mềm, có chân hoặc có cuống, không đau, dễ chảy máu.
• Nam: sùi ở rãnh qui đầu, bao da và thân dương vật, có khi ở miệng sáo.
• Nữ: sùi ở âm vật, môi nhỏ, quanh lỗ niệu đạo, tầng sinh môn.
• Nhiễm HPV sinh dục có thể làm tăng nguy cơ ung thư bộ phận sinh dục.
• Chủ yếu dựa vào lâm sàng; - Hội chẩn với chuyên khoa Da liễu. Điều trị tại chỗ theo chỉ định của chuyên khoa bằng podophyllin, axít trichloroacetic, đốt lạnh bằng ni tơ lỏng, laser cácbonníc hoặc đốt điện.
• Đáp ứng với điều trị bằng ARV
Lưu ý tương tác giữa các thuốc điều trị NTCH và các thuốc ARV (xem Phụ lục 5)

5. Chẩn đoán, và điều trị lao cho người nhiễm HIV/AIDS

• Quản lý người bệnh đồng nhiễm lao/HIV được thực hiện theo quy trình “Phối hợp trong chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao/HIV” Quyết định số 116/QĐ-

BYT ngày 21 tháng 8 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế
5.1. Chẩn đoán lao:
5.1.1. Sàng lọc lao: Sàng lọc lao dựa trên các triệu chứng cho người nhiễm trong tất cả các lần đến khám tại các cơ sở y tế. Nghi ngờ mắc lao khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
- Ho khạc đờm, có thể có ho ra máu
- Sốt kéo dài
- Gầy sút
- Ra mồ hôi ban đêm trên 2 tuần.
Người nghi lao cần được khám lâm sàng, chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm tìm
AFB để chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi.
5.1.2. Chẩn đoán lao phổi
5.1.2.1. Chẩn đoán lao phổi AFB (+)
Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi
là lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt (quy trình
chẩn đoán).
5. 1.2.2. Chẩn đoán lao phổi AFB (-)
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn đoán
và thoả mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh X-quang
phổi nghi lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định.

Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV
Chú thích:
a Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao,
mạch dưới 120/phút).
b Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần xét nghiệm AFB đờm dương tính,
c AFB âm tính khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB(-).
d Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị
HIV/AIDS (bao gồm cả điều trị ARV).
e Nếu có điều kiện nuôi cấy
f Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước đây
để so sánh càng tốt. Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để chẩn
đoán xác định hoặc loại trừ.
g Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone): Điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh
phổ rộng
h Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.
NGƯỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a
Xét nghiệm đờm tìm AFB
Chụp Xquang phổi
AFB dương tínhb AFB âm tínhc
Đáp ứngh
Điều trị lao, dự phòng cotrimoxazole,
đánh giá HIVd
XN AFB và cấy đờme , Đánh giá lâm sàng, phim X-quang
Ít khả năng mắc lao . Điều trị kháng sinh phổ rộng g CPTd, Đánh giá HIVd
Điều trị PCP , Đánh giá HIVd
Không/ít đáp ứng Đáp ứng h
Đánh giá lại chẩn đoán lao
Có khả năng mắc lao

Quy trình chẩn đoán lao phổi với người bệnh nặng có nhiễm HIV
Chú thích:
a Có một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt >39oC, mạch >120/phút và
không tự đi lại được.
b Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon.
c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán.
d AFB dương tính được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB âm tính - khi
có 2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.
e Đánh giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và đánh giá lâm sàng.
5.1.3. Chẩn đoán lao ngoài phổi
Chẩn đoán dựa trên:

• Một bệnh phẩm từ cơ quan ngoài phổi soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy
• dương tính với Mycobacterium tuberculosis
• hoặc
• Có chứng cứ mô bệnh học tế bào hay lâm sàng phù hợp với chẩn đoán lao
• ngoài phổi tiến triển và được bác sỹ chuyên khoa quyết định.
• NGưỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a
• Chuyển lên tuyến trên. Không thể chuyển ngay , Kháng sinh tiêm phổ rộngb
• XN AFB và cấy đờm, Xquang  phổiC
• Không lao Lao AFB dươngd AFB âmd
• Cải thiện sau 3-5 ngày
• Đánh giá lại khả năng chẩn đoán laoe
• Bắt đầu điều trị lao
• Kết thúc kháng sinh
• Chuyển chăm sóc điều trị lao /HIV
• Lượng giá lại các bệnh liên quan HIV
• Chăm sóc, điều trị lao/HIV
• Kháng sinh tiêm phổ rộngb
• Điều trị PCP
• XN AFB, Xquang phổic
• Không cải thiện sau 3-5 ngày
• Khả năng không mắc lao

Tóm tắt gợi ý chẩn đoán lao ngoài phổi thường gặp ở người nhiễm HIV

LAO HẠCH (NGOẠI VI)
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI LAO LAN TỎA TRÀN DỊCH
MÀNG NGOÀI TIM VIÊM MÀNG NÃO LAO

Gợi ý chẩn đoán

Lao:
- Kích thước ≥ 2 cm
- Không đối xứng
- Sưng không đau
- Chắc/mềm/có lỗ dò
- Vị trí cổ, khu trú
- Sụt cân, ra mồ hôi đêm, sốt
Gợi ý loại trừ lao:
- Đối xứng (có lẽ là lymphoma hay bệnh hạch liên quan HIV)
- Đau, viêm, có mủ (vi khuẩn hay nấm)
- Vị trí ngoài cổ
Xét nghiệm thiết yếu
- Soi đờm nếu ho
- Chọc hút XN Tế bào và AFB
Xử trí ngay
- Chọc hút chẩn đoán tế bào học và XN AFB
- Sinh thiết hạch nếu cần
Gợi ý chẩn đoán lao:
- Tràn dịch một bên
- Dịch trong, vàng chanh
Gợi ý loại trừ lao:
- Tràn dịch 2 bên (có thể là suy tim hay viêm phổi)
- Lâm sàng của ung thư
- Dịch đục / có mủ (có lẽ là mủ màng phổi)
- Dịch đỏ máu
Xét nghiệm thiết yếu
- Xquang phổi . - Soi đờm tìm AFB nếu ho
- Chọc hút và xem xét dịch (sinh hoá, tế bào)
- Sinh thiết màng phổi, soi màng phổi (nếu cần)
Xử trí ngay Lao
- Bắt đầu điều trị lao
Chưa chẩn đoán lao
- Tìm nguyên nhân khác
- Dịch vàng chanh, sau 7 ngày không có chẩn đoán khác 􀃆 Điều trị như lao.
Gợi ý chẩn đoán lao:
- Sụt cân, sốt và ho
- Bất thường phim phổi (có thể có lao kê)
- Gan lách to
- Đổ mồ hôi đêm
- Thiếu máu
Gợi ý loại trừ lao:
- Xem xét Salmonella, phế cầu, sốt rét, Cryptoccocus
- Sốt có rét run
- Thở nhanh (thở trên 30 lần/phút)
- Tiêu chảy nặng
- Máu trong phân
Xét nghiệm thiết yếu
- Xquang phổi
- Phết máu sốt rét
- Soi đờm tìm AFB
- Cấy máu, công thức máu, và KN cryptococus
Xử trí ngay
Lao: Bắt đầu điều trị lao (+ kháng sinh nếu rất nặng)
Chưa chẩn đoán lao
- Khảo sát thêm các nguyên nhân khác
- Bắt đầu điều trị lao và kháng sinh nếu người bệnh rất nặng (“bao vây”)
Gợi ý chẩn đoán lao:
- Sụt cân, ra mồ hôi đêm, sốt
- Bằng chứng lao ở nơi khác
- Hai phế trường sáng (có thể có tràn dịch 2 bên), bóng tim to đối xứng
Gợi ý loại trừ lao:
- Các đường mờ phế huyết quản hay bóng tim không đối xứng (có thể do
suy tim)
- Huyết áp tăng
- Điện tim gợi ý nguyên nhân khác của tim to (tăng huyết áp, bệnh mạch vành, van tim, cơ tim, …)
- Sốt có rét run (viêm màng ngoài tim vi khuẩn Gr(-)
Xét nghiệm thiết yếu
- X quang ngực.
- Soi đờm tìm AFB nếu ho
- Điện tim (nếu không có siêu âm)
- Siêu âm tim, màng tim (lí tưởng)
Xử trí ngay
Lao: Bắt đầu điều trị lao
- Chuyển viện để hút dịch cấp cứu nếu rất khó thở
Chưa chẩn đoán lao
- Tìm nguyên nhân khác
- Nếu siêu âm xác nhận tràn dịch màng ngoài tim và không có chẩn
đoán khác trong vòng 7 ngày 􀃆 Điều trị như lao.
Gợi ý chẩn đoán lao:
- Sụt cân, ra mồ hôi đêm, sốt
- Dịch não tủy trong với protein cao, glucose thấp và tế bào lympho
- KN Cryptoccocus / mực tàu / cấy nấm (-) ở dịch não tủy
- Bằng chứng lao ở nơi khác
Gợi ý loại trừ lao:
- Dịch não tủy đục hay có bạch cầu trung tính trên kính hiển vi (có lẽ là viêm màng não mủ)
- KN Cryptoccocus (+)
- Khởi phát nhanh
- Áp lực dịch não tủy cao (có thể là cryptococcus)
Xét nghiệm thiết yếu
- Chọc dò tủy sống
- Soi hiển vi (nhuộm gram và AFB) / protein / glucose dịch não tủy
- XN KN và nhuộm cryptoccoccus
- Soi đờm tìm AFB nếu ho
Xử trí ngay
Lao: Nhập viện và điều trị lao
Không phải lao
- điều trị cryptococcus nếu XN cryptococcus(+) hay không có chẩn đoán khác.
5.2. Điều trị lao
- Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn đoán lao.
- Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia giống như người bệnh lao không nhiễm HIV
- Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazole.
- Điều trị ARV cần được xem xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV và rifampicin, INH.
5.2.1. Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1):
Chương trình chống lao Quốc gia quy định 5 loại thuốc chống lao thiết yếu:
Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E).
5.2.2 Chỉ định phác đồ điều trị lao:
Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm
soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì): Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S. Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày.
Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3:
Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần.
Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S.