Y TẾ CỘNG ĐỒNG

TÌNH HÌNH VÀ CÁC ĐÁP ỨNG PHÒNG CHỐNG 

DỊCH CÚM GIA CẦM (A/H5N1) Ở NGƯỜI TẠI VIỆT NAM

. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH CÚM VÀ CÚM GIA CẦM A/H5N1

Virút cúm (Influenza virus) thuộc nhóm Orthomyxoviridae và được chia thành 3 týp A, B và C. Vỏ của virút bản chất là glycoprotein bao gồm 2 kháng nguyên: Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu H (Hemaglutinin) và enzim N (Neuraminidase). Có 15 loại kháng nguyên H (H1-H15) và 9 loại kháng nguyên N (N1-N9), những cách tổ hợp khác nhau của hai loại kháng nguyên này tạo nên các phân týp khác nhau của vi rút cúm A.

Trong quá trình lưu hành của virút cúm A trong cộng đồng dân cư, 2 kháng nguyên này, nhất là kháng nguyên H, luôn luôn biến đổi. Những biến đổi nhỏ liên tục gọi là trượt kháng nguyên (antigenic drift) thường gây nên các vụ dịch vừa và nhỏ. Những biến đổi nhỏ dần dần tích lại thành những biến đổi lớn, tạo nên phân týp kháng nguyên mới gọi là gẫy kháng nguyên (antigenic shift). Những phân týp kháng nguyên mới này sẽ gây đại dịch cúm trên toàn cầu.

Bảng 1: Các chủng cúm gây đại dịch trong lịch sử.

Người ta nhận thấy rằng các đại dịch cúm xảy ra có tính chu kỳ khoảng từ 10 đến 15 năm. Hiện nay các phân týp kháng nguyên của virút cúm A đang lưu hành trên toàn cầu là A/H1N1 và A/H3N2 xen kẽ nhau hoặc một trong hai týp chiếm ưu thế tuỳ từng nơi.                

Các loại gia cầm là ổ chứa tự nhiên của tất cả 15 loại phân týp cúm A hiện đã biết. Năm 1997 vụ dịch cúm gia cầm đầu tiên trên người gây ra do phân týp A/H5N1 xảy ra tại Hồng Kông, làm 18 người mắc và 6 tử vong. Cũng tại Hồng Kông năm 1999, người ta phân lập được chủng cúm A/H9N2. Tháng 2 năm 2003 tại Hà Lan, phân týp H7N7 được xác định là nguyên nhân gây tử vong cho một bác sỹ thú y và 83 người khác mắc bệnh nhẹ.

Kể từ năm 1997, những vụ dịch gây ra bởi vi rút cúm A/H5N1 đã tiếp tục xảy ra tại nhiều nước châu Á và châu Phi bao gồm Hồng Kông, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Thái Lan, Campuchia, Lào, Inđônêxia, Trung Quốc, Malaysia, Nam Phi và Việt Nam. Trong đó Hồng Kông, Thái Lan, Campuchia và Việt Nam là những nước thông báo có dịch cúm xảy ra trên người.

Tuy có thể lây nhiễm cho người nhưng để dẫn đến một đại dịch cúm, vi rút mới phải có khả năng lây truyền dễ dàng từ người sang người. H5N1 và H9N2 đều chưa gây nên đại dịch bởi vì các vi rút này chưa dễ dàng lây truyền từ người sang người khác.Tuy nhiên, với sự biến đổi liên tục về cấu trúc kháng nguyên, sự tái tổ hợp các vật liệu di truyền giữa các vi rút cúm thông thường ở người và vi rút cúm gia cầm thì trong tương lai gần rất có thể sẽ xuất hiện một chủng vi rút cúm mới độc lực cao và có khả năng lây truyền dễ dàng từ người sang người. Tổ chức Y tế Thế giới đã cảnh báo về một đại dịch cúm xảy ra trên người với hàng chục triệu người mắc và từ 2-7 triệu người tử vong khi một chủng vi rút mới như vậy xuất hiện, trong khi vẫn chưa có vác xin phòng bệnh và những biện pháp dự phòng hiệu quả.

BẢN ĐỒ PHÂN BỐ CA BỆNH CÚM A/H5N1
 VIỆT NAM 12/2003 - 4/2005

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA DỊCH CÚM A/H5N1

3.2 Sự biến đổi di truyền học:

Cùng với các thay đổi về mặt dịch tễ và lâm sàng của bệnh cúm gia cầm do H5N1 ở người đã nêu ở trên, kết quả phân tích ban đầu về di truyền học phân tử đã cho thấy rằng kể từ khi xuất hiện vi rút đã có sự thay đổi nhẹ về di truyền và tính gây bệnh. Sự tương đồng của gene của gen HA giữa chủng vi rút phân lập được năm 2005 so với chủng năm 2004 đã thay đổi từ  99,1% xuống còn 98,2%, và mất đi 1 vị trí acid amin trên gene quy định độc lực của vi rút. Kết quả là vi rút H5N1 có thể đã thích ứng tốt hơn với cơ thể người dẫn đến các hiện tượng tăng số người nhiễm (đặc biệt là số người nhiễm không triệu chứng), số mắc bệnh có bệnh cảnh lâm sàng nhẹ hơn,  tỉ lệ tử vong thấp hơn. Đồng thời trên gia cầm có thể cũng có những hiện tượng tương tự.

3.3 Về khả năng lây truyền người - người:

Hiện chưa có bằng chứng chắc chắn về việc lây truyền vi rút cúm A/H5N1 từ người sang người. Tuy nhiên sự lây truyền người - người cần phải được cân nhắc và nghiên cứu vì những hiện tượng sau:

• Tăng số bệnh nhân/trường hợp dương tính không tìm thấy yếu tố dịch tễ liên quan đến gia cầm. Tăng số lượng người lành mang vi rút.

• Số các chùm ca bệnh tăng lên, tăng số người có xét nghiệm dương tính với vi rút A/H5N1 trong mỗi chùm.

• Đã xuất hiện trường hợp là nhân viên y tế.

IV. CÁC ĐÁP ỨNG PHÒNG CHỐNG DỊCH CÚM GIA CẦM A/H5N1

4.1  Các biện pháp đã thực hiện

  4.1.1  Biện pháp tổ chức:

Ngay từ khi xuất hiện bệnh cúm gia cầm tại Việt Nam, Ban chỉ đạo Quốc gia phòng SARS trước đây đã được bổ sung nhiệm vụ chỉ đạo công tác phòng chống dịch cúm gia cầm (Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống dịch viêm đường hô hấp cấp và cúm ở người, do Bộ Trưởng Bộ Y tế làm Trưởng ban). Ban chỉ đạo bao gồm 4 tiểu ban (Thông tin tuyên truyền, Giám sát chống dịch, Điều trị, Hậu Cần) với các chức năng nhiệm vụ cụ thể,  có Văn phòng thường trực 24/24h để theo dõi, cập nhật và chỉ đạo các địa phương trong công tác phòng chống dịch. Ban chỉ đạo tiến hành họp định kỳ vào 16h thứ 4 hàng tuần.

Tại các địa phương có dịch xẩy ra, Ban chỉ đạo chống dịch viêm đường hô hấp cáp và cúm trên người cũng được thành lập từ cấp (xã, huyện, tỉnh) nhằm đề ra được phương án chống dịch cụ thể, kịp thời huy động nhân lực, vật lực đảm bảo  cho công tác chống dịch.

Bộ y tế đã xây dựng và triển khai Kế hoạch quốc gia phòng chống dịch cúm nhằm chuẩn bị cơ sở vật chất và các nguồn lực cho công tác phòng chống dịch khi dịch xảy ra trên phạm vi rộng (hoặc đại dịch).

Dưới sự phân công của Bộ Y tế, các Viện Vệ sinh Dịch tễ/Pasteur thuộc hệ thống y tế dự phòng trực tiếp chỉ đạo công tác giám sát, phòng và chống dịch theo các Khu vực: Viện VSDT Trung ương (29 tỉnh phía Bắc), Viện Pasteur Nha Trang (11 tỉnh miền trung), Viện Pasteur TP. HCM (20 tỉnh miền Nam), Viện VSDT Tây Nguyên (4 tỉnh Tây Nguyên).  Các viện Khu vực chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị phòng chống dịch, hoá chất khử khuẩn và thành lập các đội phòng chống dịch sẵn sàng hỗ trợ các địa phương đang có tình hình dịch phức tạp xảy ra (Theo Chỉ thị của Bộ Trưởng Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng chống dịch cúm A/H5N1 ngày 19/4/2005).

  4.1.2   Giám sát bệnh nhân và người tiếp xúc, tổ chức cách ly và điều trị:

• Tiến hành giám sát trọng điểm hội chứng viêm đường hô hấp cấp do vi rút và lấy mẫu xét nghiệm các bệnh nhân nghi ngờ để tìm căn nguyên vi rút cúm.

• Các bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định mắc bệnh cúm A/H5N1 được tiếp nhận vào khu điều trị cách ly và được xếp vào phòng bệnh riêng thuộc khu cách ly của các bệnh viện đã được Bộ Y tế chỉ định (Viện YHLSSCBNĐ, BV Nhi TƯ, BV Nhiệt đới TP. HCM, BV Nhi đồng I...)

• Những người tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân cúm A/H5N1 hoặc gia cầm bị bệnh được được lập danh sách và quản lý, theo dõi sức khoẻ tại gia đình trong vòng 10 ngày kể từ khi tiếp xúc lần cuối đối với người lớn và 21 ngày đối với trẻ em dưới 15 tuổi.

• Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm  bệnh viêm đường hô hấp cấp nặng do vi rút cúm (kèm theo Quyết định số 158/2004/QĐ-BYT ngày 19/1/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế). Tổ chức tập huấn phác đồ điều trị cho cán bộ điề

4.1.3  Tăng cường tuyên truyền các biện pháp phòng chống bệnh dịch:

Tăng cường giáo dục, truyền thông trên các hệ thống thông tin đại chúng về bản chất, đặc điểm của bệnh dịch cúm gia cầm, những cách nhận biết, khai báo bệnh, cách phòng chống cho bản thân, gia đình và cộng đồng.

Bộ Y tế ban hành 4 biện pháp phòng chống dịch dành cho cộng đồng (kèm theo công văn số 60/DP/AIDS-DT ngày 14/1/2004) làm cơ sở cho các nội dung tuyên truyền phòng chống bệnh dịch.

  4.1.4  Triển khai các biện pháp xử lý ổ dịch (phối hợp với Cục Thú Y):

• Đối với gia cầm bị bệnh:

• Tổ chức giám sát tốt đàn gia cầm nhằm phát hiện sớm dịch gia cầm để thông báo kịp thời cho chính quyền, thú y và y tế kịp thời xử lý.

• Tiêu huỷ toàn bộ số gia cầm bị bệnh bằng 2 biện pháp đốt và chôn sâu.

• Cấm giết mổ, buôn bán và vận chuyền gia cầm và sản phẩm bị bệnh từ nơi này sang nơi khác.

• Các trại chăn nuôi, các chuồng gia cầm gần ổ dịch phải được quản lý chặt chẽ

• Đối với môi trường tại khu vực ổ dịch:

Tại gia đình có người bệnh và những nhà lân cận phun ngay hoá chất khử
trùng bằng Cloranim B 5%. Toàn bộ khu vực nhà ở (sàn nhà, tường, các bề mặt..). Tuỳ tình hình thực tế để xác định bán kính phun sao cho phù hợp về mặt dịch dịch tễ học.

Tại phòng khám bệnh, nơi điều trị bệnh nhân và nơi quản lý người tiếp xúc, nơi buôn bán gia cầm cũng thực hiện khử khuẩn như trên....

Đối với khu vực chuồng trại gia cầm, gia súc thì việc xử lý bằng hoá chất cần tiến hành triệt để theo hướng dẫn của Cục Thú y.

  4.1.5  Tăng cường các biện pháp bảo vệ cá nhân (Cán bộ Y tế và Thú y):

• Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng và sát trùng bằng cồn, vệ sinh mũi họng bằng các dung dịch sát khuẩn như thuốc nhỏ mũi, nước súc miệng (Listerin, T/B,  P/S...

• Đeo khẩu trang, và các trang bị bảo hộ y tế khi có tiếp xúc với nguồn lây (bệnh nhân, gia cầm ốm/chết).

• Sử dụng các thuốc kháng vi rút (theo chỉ định của Bác sỹ).

  4.1.6  Mở rộng hợp tác và hỗ trợ quốc tế:

Phối hợp chặt chẽ với các tổ chức quốc tế như  Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Ban Thư ký ASEAN (ASEC), Trung tâm Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)... Thường xuyên, kịp thời trao đổi thông tin, kinh nghiệm phòng chống cúm A/H5N1. Đồng thời tranh thủ sự trợ giúp về các mặt chuyên gia kỹ thuật, trang thiết bị trong công tác phòng chống dịch.

4.2  Chiến lược trong công tác phòng chống cúm gia cầm:

• Đẩy mạnh hơn nữa sự hợp tác giữa Bộ Y tế và Bộ Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn trong công tác phòng chống dịch cúm gia cầm, dưới sự chỉ đạo chặt chẽ của Chính phủ.

• Tiến hành các biện pháp mạnh hơn trong việc chỉ đạo và hỗ trợ các địa phương trong công tác phòng chống dịch.

• Tăng cường cảnh báo về nguy cơ xảy ra đại dịch và huy động sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế về kỹ thuật và các nguồn lực.

• Lập kế hoạch cụ thể và bắt đầu chuẩn bị mọi mặt để kịp thời ứng phó trong trường hợp xảy ra đại dịch.

• Tăng cường, giám sát sự lưu hành và biến đổi di truyền học của vi rút cúm và nghiên cứu cơ chế lây truyền vi rút cúm A/H5N1 ở người

V. CÁC VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

5.1  Về ổ chứa vi rút:

• Loại gia cầm, vật nuôi nào đóng vai trò ổ chứa?

• Thời gian mang vi rút bao lâu?

5.2  Về cơ chế lây truyền:

• Bệnh lây truyền theo các con đường nào? trực tiếp với gia cần hay bệnh nhân ; hay gián tiếp qua đồ vật, nước…. ?

• Có lây truyền từ người sang người không?

• Thời gian đào thải mầm bệnh sau khi nhiễm, tình trạng lành mang vi rút kéo dài bao lâu?

5.3  Về tính cảm thụ bệnh:

• Vai trò của yếu tố di truyền, gia đình/huyết thống?

• Ảnh hưởng của môi trường sinh thái, địa dư tới sự xuất hiện bệnh?

5.4  Về tính biến dị của vi rút:

• Vi rút gây bệnh đã có những biến đổi gì?

• Khả năng xuất hiện một chủng mới là như thế nào?

5.5  Về hiệu quả của các biện pháp can thiệp:

• Phương pháp xử lý gia cầm bị bệnh nào đơn giản, an toàn cho người và không ô nhiễm môi trường?

• Việc phun thanh khử trùng thế nào là đảm bảo?

• Xác định phạm vi ổ dịch thế nào cho chính xác?

• Hiệu quả của việc tiêm vác xin phòng cúm cho gia cầm và vác xin phòng cúm thông thường ở người; và hiệu qủa điều trị dự phòng và điều trị cho bệnh nhân bằng Tamiflu?