Trang chủ  Font  Liên hệ  Tìm kiếm  Check e_mail  English
 CHUYÊN MỤC
Giới thiệu
Tin tức
Y tế công cộng
Nghiên cứu y học
Đào tạo
Dịch vụ y tế
Vắc xin & Sinh phẩm
Giáo dục sức khỏe
Ấn phẩm
 
PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN ĐẶT VÀ ĐIỀU CHỈNH CHẾ ĐỘ MÁY THỞ VỚI KIỂU THỞ TĂNG THÁN CHO PHÉP
(dựa theo ARDS network 2001 có sửa đổi)



I. Cài đặt ban đầu
Trọng lượng cơ thể lý tưởng (P)= 90% (chiều cao tính bằng cm trừ100)

  • Mode thở:

VC-CMV

  • Vt: (mục tiêu 6 ml/kg P)

Đặt Vt ban đầu là 8 ml/kg P
Nếu bệnh nhân chịu đựng được và Pplateau trên 30 cm H2O giảm xuống 7 ml/kg P (trong vòng 1 giờ)
Nếu bệnh nhân vẫn chịu đựng được và Pplateau trên 30 cm H2O giảm xuống 6 ml/kg P (trong vòng 1 giờ)

  • Tần số:

Đặt tần số (f) theo thông khí phút sinh lý của bệnh nhân (không vượt quá 35 lần/phút)

  • Tỷ lệ I:E

Điều chỉnh để tỷ lệ I:E = 1:1 tới 1:3

  • Mục tiêu áp lực cao nguyên (Pplat)

Pplat £ 30 cm H2O

  • FiO2/PEEP

Sử dụng “Bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP” để duy trì:
PaO2 từ 55 mmHg tới 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88% tới 95%( ưu tiên sử dụng PaO2 hơn SpO2)
Bản tiêu chuẩn FiO2 và PEEP

 

FiO2 0,3

FiO2 0,4

FiO2 0,5

FiO2 0,6

FiO2 0,7

FiO2 0,8

FiO2 0,9

FiO2 1,0

PEEP 5

+++++

+++++

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

PEEP 8

­ FiO2

+++++

+++++

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

PEEP 10

­ FiO2

­ FiO2

+++++

+++++

+++++

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

PEEP 12

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

+++++

­ PEEP

­ PEEP

­ PEEP

PEEP 14

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

+++++

+++++

+++++

­ PEEP

PEEP 16

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

+++++

­ PEEP

PEEP 18

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

+++++

+++++

PEEP 20

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

+++++

PEEP 22-24

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

­ FiO2

+++++

(+++++): là mức chấp nhận được của PEEP và FiO2
Ví dụ: Ban đầu để PEEP = 5 và FiO2 100%.
* Nếu PaO2 <55 mmHg hoặc SpO2 < 88%,

  • Tăng PEEP dần lên theo bảng (tối đa là 18 cmH2O) tới khi PaO2 >80 mmHg hoặc SpO2 >95%. Sau đó giảm dần FiO2, để tới được vùng (+++++) mà vẫn duy trì được PaO2>55mmHg và SpO2 >88%. Nếu giảm chưa tới vùng (+++++), mà không giữ được PaO2 và SpO2 ta lại tăng dần PEEP lên để tới được vùng (+++++) mà vẫn duy trì được PaO2 >55 mmHg và SpO2 >88%. Sau đó điều chỉnh PEEP và FiO2 theo vùng (+++++)
  • Nếu PEEP đã là 18 và FiO2 = 100% mà không giữ được PaO2>55 mmHg hoặc SpO2 >88%, tiếp tục tăng PEEP theo bảng [vùng (+++++)]

* Nếu PaO2 >80mmHg và SpO2 >95%

  • Giảm dần FiO2 theo bảng (tối thiểu 40%) tới khi PaO2 <55mmHg hoặc SpO2 <88%. Lúc này tăng dần PEEP lên để tới được vùng (+++++) và duy trì được PaO2 >55mmHg và SpO2 >88mmHg. Sau đó điều chỉnh PEEP và FiO2 theo vùng (+++++).

II. Điều chỉnh máy thở
Ghi lại thông số SpO2 và áp lực cao nguyên thở vào mỗi 4 giờ 1 lần. Thời gian cao nguyên thở vào là 0,5 giây.
Điều chỉnh thông số máy thở theo các mục tiêu lần lượt sau
áp lực cao nguyên, pH, oxy hoá máu
Đánh giá cai máy hàng ngày giữa 8-12 giờ sáng

  • Mục tiêu áp lực cao nguyên:

Duy trì áp lực cao nguyên £ 30 cm H2O.
Nếu Pplat > 30
Giảm Vt đi 1 ml/kg cân nặng lý thuyết (P), duy trì pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4ml/kg PBW)
Điều chỉnh tần số để giữ thông khí phút không đổi (không vượt quá 35)
Điều chỉnh tốc độ dòng để có được I:E từ 1:1 tới 1:3

Ngoại lệ: không giảm Vt trong các trường hợp sau:

  • Tần số bằng 35, pH bằng 7,15 (cân nhắc truyền và truyền bicarbonate)
  • Vt = 4 ml/kg PBW
  • Vt của bệnh nhân trước đó đã được tăng lên để đảm bảo pH.

Nếu Pplat < 30   và   Vt < 6 ml/kg PBW   
Tăng Vt lên 1 ml/kg PBW cho tới khi Vt = 6 ml/kg PBW
Điều chỉnh tần số để giữ thông khí phút không đổi (không vượt quá 35)
Điều chỉnh tốc độ dòng để có được I:E từ 1:1 tới 1:3

  • Mục tiêu pH:

Duy trì pH dao động từ 7,30-7,45
pH > 7,45 – giảm tần số nếu có thể (bệnh nhân không trigger máy thở).
pH = 7,30-7,45 – giữ nguyên thông số.
pH = 7,15-7,30 - tăng tần số thở (f) cho tới tối đa (35) hoặc PaCO2 < 25.
Truyền bicarbonate khi f = 35 hoặc PaCO2 < 25.
pH < 7,15 – tăng f lên 35. Nếu f = 35, và đã truyền hay đang cân nhắc truyền bicarbonate, tăng Vt lên thêm 1ml/kg PBW cho tới khi pH ³ 7,15  (Pplat có thể vượt qua mức 30).

  • Mục tiêu oxy hoá máu

Duy trì PaO2 dao động từ 55-80 mmHg hoặc SpO2 dao động từ 88-95%
Ưu tiên sử dụng PaO2, sau đó mới là SpO2.
Sử dụng “Bảng phối hợp FiO2 và PEEP” ở mục I.6 trang 13 để đạt được mục tiêu.
Ngoại lệ

  • Chấp nhận SpO2 < 88 hoặc > 95 trong thời gian ngắn (£ 5 phút) mà không cần thay đổi thông số FiO2 và PEEP.
  • FiO2 = 1,0 có thể được sử dụng trong thời gian ngắn (£ 10 phút) để chống thiếu ôxy cấp nguy hiểm.
  • Nếu Pplat > 30 và oxy hoá máu không đạt mục tiêu và Vt = 4 ml/kg trọng lượng lý thuyết, KHÔNG ĐƯỢC TĂNG PEEP, thì phải tăng FiO2 với mức tăng là 0,1 cho tới khi đạt được mục tiêu oxy hoá máu hoặc FiO2 = 1,0. Sau khi đã tăng FiO2 tới tối đa (1,0) mà vẫn chưa đạt được mục tiêu oxy hoá máu, thì tăng dần PEEP với mức tăng là 2 cmH2O. (Pplat có thể vượt quá 30 cmH2O trong trường hợp này).
  • Nếu FiO2 = 1,0; PEEP = 24, và mục tiêu oxy hoá máu chưa đạt được, thực hiện “thử nghiệm tăng PEEP”.

Thử nghiệm tăng PEEP

  • Tăng PEEP với mức tăng bằng 2 cm H2O cho tới tối đa là 34 hoặc khi đã đạt được mục tiêu oxy hoá máu.
  • Nếu tăng PEEP tới mức tối đa không hiệu quả trong vòng 4 giờ (PaO2 tăng lên < 5) thì hạ PEEP về mức 24.

Chú ý theo dõi phát hiện để xử trí kịp thời các biến chứng của các biện pháp trên:
Tăng PEEP có thể gây tràn khí màng phổi, truỵ mạch

III. Sử dụng thuốc an thần, dãn cơ trong thông khí nhân tạo tăng thán cho phép:

Khi tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập, nhất thiết phải dùng thuốc an thần, có thể phối hợp với giảm đau, dãn cơ giúp thở máy đạt hiệu quả điều trị.
Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu cần.

Thuốc an thần giảm đau:
Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose5%. Lúc đầu bolus 5-10ml, sau đó duy trì 2ml/giờ.
Điều chỉnh liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt được điểm Ramsay từ 3-5.
Liều tối đa có thể dùng tới 10ml/giờ
Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý thức và khả năng cai thở máy.
Thuốc dãn cơ:
Trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn không đạt được điểm Ramsay 3-5, hoặc bệnh nhân khởi động máy thở > 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc dãn cơ. Thuốc được lựa chọn là Tracrium
Liều: khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút. Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều Tracrium.
Giãn cơ hiệu quả khi bệnh nhân thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp tự thở. Chú ý, trong trường hợp này cần tăng tần số máy thở lên 35 lần/phút
Chú ý khi dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục duy trì thuốc an thần giảm đau

Bảng điểm Ramsay

Điểm

Mức độ ý thức

1
2
3
4
5
6

Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã
Tỉnh, hợp tác, có định hướng, không kích thích
Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh
Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị kích thích đau, nói to
Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to
Ngủ sâu, không đáp ứng

Nếu không có điều kiện sử dụng các thuốc trên, có thể sử dụng diazepam, thiopental, pavulon, suxamethonium…

 

 
Trang chủ | Font | Liên hệ | Tìm kiếm | Check e_mail | English  
Bản quyền của Viện Pasteur Thành Phố Hồ Chí Minh - 167 Pasteur, Phường 8, Quận 3, Tp. Hồ Chí Minh
Tel: (84-8) 8200739, Fax: (84-4) 8231419