HAI TRƯỜNG HỢP KHÁNG THUỐC OSELTAMIVIR:
ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC

TS. BS Trần Tịnh Hiền và Nhóm Nghiên Cứu Cúm A/H5N1
Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP. HCM

Mở đầu

Virus Influenza A/H5N1 gây bệnh cảnh trầm trọng trên người và tạo nên nguy cơ chưa từng có về một đại dịch với những thiệt hại to lớn về người và của cho nhân loại. Thuốc kháng vi rút thuộc nhóm ức chế men neuraminidase là oseltamivir có vị trí quan trọng trong điều trị đặc hiệu và dự trữ thuốc là một khâu quan trọng trong công tác chuẩn bị đối phó với đại dịch (4). Tuy nhiên những thông tin về hiện tượng kháng oseltamivir khiến có những lo ngại về hiệu quả của thuốc và có ảnh hưởng về kế hoạch chuẩn bị đối phó với đại dịch trên thế giới. Chúng tôi trình bày hai trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi do vi rút được điều trị bằng oseltamivir nhưng vẫn còn tìm thấy vi rút sau liệu trình 5 ngày để có thêm thông tin về hiệu lực của thuốc này.

Kết quả:

* Mẹ của bệnh nhân 1
Bệnh nhân 1, một bé gái 13 tuổi, là con của bệnh nhân 3, một ngày sau khi mẹ tử vong (22/1/2005) do viêm phổi do cúm A/H5N1; em bị sốt kèm ho và đến khám ở BV tỉnh. Được điều trị với oseltamivir 75 mg/ ngày sau đó chuyển về một bệnh viện nhi khoa. Bệnh nhân sốt cao 40oC bạch cầu máu 4800 /uL, X-quang có thâm nhiễm nhẹ ở thùy giữa phải. bệnh nhân được điều trị tiếp với oseltamivir liều thứ hai, 6 giờ sau liều 1 và tiếp tục với liều 75 mg x 2 lần/ngày. Sau 3 ngày tạm ổn định ngày thứ tư của điều trị (25/1/2005) tình trạng hô hấp xấu dần; bạch cầu máu giảm còn 1800/mL; men gan ALT và AST lần lượt là 144 UI/L 279 UI/L; trên X quang phổi thấy tổn thương lan rộng. Bệnh nhân được hồi sức hô hấp gồm thở oxy qua ống thông, thở áp lực dương liên tục CPAP. Tình trang không cải thiện, sau khi được giúp thở qua nội khí quản bệnh nhân tử vong.

Giải trình tự chủng vi rút A/H5N1

Mẫu bệnh phẩm vào ngày 25/1/2005 ở bệnh nhân được chẩn đoán bằng RT-PCR và giải trình tự gen neuraminidase đã phát hiện đột biến ở vị trí 274; tyrosine thay thế histidine (H274Y) và phân tích dữ liệu nguồn cũng cho thấy có một chủng hoang dại 274H lẫn vào trong chủng đột biến H274Y chiếm ưu thế.

Giải trình tự gen neuraminidase của vi rút A/H5N1 từ bệnh nhân 1 bệnh phẩm ngày thứ 4 của điều trị oseltamivir: Vị trí nucleotide 763 có đột biến CàT tạo thành sự thay thế histidine (CAC) bằng tyrosine (TAC) ở vị trí aminoacid 274 có ý nghĩa kháng oseltamivir.
Những bệnh phẩm quệt mũi họng từ các bệnh nhân trên đều được phân tích. Chỉ có bệnh phẩm ở thời điểm 3 ngày sau khi chấm dứt điều trị oseltamivir của bệnh nhân 4 có kết quả giải trình tự. Tương tự như bệnh nhân 1; ngoài chủng chiếm ưu thế H274Y chúng tôi còn phát hiện chủng hoang dại 274H. (5,7,8,9)
Hình ảnh X quang
   
H1                               H2                              H3                              H4
Tổn thương phổi lan rộng: H1 ngày vào; H2 2 ngày sau; H3 4 ngày sau; H4 ngày

Tải lượng vi rút

r Bệnh nhân 1 (tử vong)                     ¡ Bệnh nhân 5 (khỏi bệnh)
™ Bệnh nhân 2 (tử vong)                      — Bệnh nhân 6 (khỏi bệnh)
¯ Bệnh nhân 3 (tử vong)                     p Bệnh nhân 7 (khỏi bệnh)
£ Bệnh nhân 4 (tử vong)                      ·Bệnh nhân 8 (khỏi bệnh)

Bàn luận:

Chúng tôi báo cáo hai trường hợp bệnh nhân nhiễm cúm A/H5N1 với chủng có đột biến gen NA (H274Y). Đột biến này liên quan đến kháng oseltamivir (10,11). Trước đây đã có báo cáo về một trường hợp kháng thuốc khi uống phòng ngừa với oseltamivir; chủng A/Hanoi/30408/2005, từ một bé gái 14 tuổi. Cháu gái này uống phòng ngừa bằng oseltamivir 75 mg /ngày trong 4 ngày (24 – 27/2/2005). Nhưng sau đó chuyển sang liều 75 mg ngày 2 lần trong 7 ngày mới làm âm tính được phết họng. Giải trình tự trực tiếp sau khi khuếch đại bằng PCR cho kết quả tương tự: chủng vi rút đột biến của gen NA (H274Y). (11)
Bệnh nhân 1 đã được điều trị bằng oseltamivir với liều tương đối cao hơn so với thể trọng, nhất là trong ngày đầu tiên. Hơn nữa, khác với những bệnh nhân khác, cháu gái này đã được điều trị khá sớm (48 giờ đầu sau khi khởi bệnh) – thời điểm mà oseltamivir được hy vọng phát huy tác dụng. Tuy nhiên sau 3 ngày tạm ổn định, tình trạng bệnh nhân đã xấu đi, cần hỗ trợ hô hấp, bạch cầu giảm < 300/uL, men gan tăng cao. Vào thời điểm tử vong tải lượng vi rút từ phết họng gia tăng. Các dấu hiệu này chứng tỏ có hiện tượng kháng thuốc làm điều trị kém hiệu quả và sau hết là có ảnh hưởng trực tiếp đến tử vong của bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân 2, tải lượng RNA giảm trong quá trình điều trị nhưng chưa dưới ngưỡng phát hiện được và có phát hiện chủng 274Y kháng oseltamivir. Tuy quan hệ với tử vong không rõ bằng trường hợp bệnh nhân 1 sự xuất hiện chủng kháng và vẫn còn vi rút sau 14 ngày gợi ý ảnh hưởng đến tử vong.
Sự xuất hiện chủng kháng của vi rút A/H5N1 không làm ngạc nhiên chúng ta vì tỷ lệ kháng thuốc này ở cúm người (H1N1 hay H3N2) ở người lớn hiếm thấy nhưng có đến 18% ở trẻ em sử dụng oseltamivir (12 – 14) và hiện tượng này được giải thích là các cháu chưa có miễn dịch với vi rút cúm A tốc độ phát triển của vi rút cao hơn. Vì chúng ta chưa có miễn dịch với cúm A/H5N1 nên tất cả nhiễm trùng đều là nguyên phát. Hơn nữa khảo sát trên súc vật cho thấy tốc độ nhân lên của vi rút A/H5N1 khá cao (15,16).
Trong các bệnh nhân được báo cáo, 4 bệnh nhân được cứu sống có tải lượng vi rút giảm nhanh sau điều trị. Tuy nhiên trên 3 bệnh nhân tử vong, vi rút vẫn còn được phát hiện sau điều trị oseltamivir và trong đó có 2 được tìm thấy chủng kháng H274Y. Điều này chứng tỏ rằng liều lượng oseltamivir đang sử dụng có thể không ức chế hoàn toàn vi rút
Khi không hoàn toàn khống chế được vi rút ngoài hậu quả là để tình trạng nhiễm trùng phát triển hiện tượng không ức chế hoàn toàn còn tạo điều kiện kháng thuốc xuất hiện. Nhiều cơ chế có thể khiến oseltamivir không ức chế hoàn toàn vi rút như vi rút phát triển quá nhanh như đã được chứng tỏ trên chuột thí nghiệm; thay đổi đặc tính dược động học trong các trường hợp bệnh trầm trọng; bệnh nhân bị tiêu chảy nhiều (6)
Để đối phó với tình trạng kháng thuốc oseltamivir có thể áp dụng các chiến lược nhằm gia tăng hiệu quả của thuốc như dung liều cao hơn, liệu trình dài hơn…Ngoài ra đưa vào sử dụng các thuốc kháng vi rút khác có tác dụng với chủng vi rút kháng oseltamivir cũng cần nghĩ đến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultationon Human Influenza A/H5. Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 2005; 353:1374-85.
• Hien TT, Liem NT, Dung NT, et al. Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 2004; 350:1179-88.
• Chotpitayasunondh T, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, et al. Human disease from influenza A (H5N1), Thailand, 2004. Emerg Infect Dis 2005; 11:201-9.
• Moscona A. Neuraminidase inhibitors for influenza. N Engl J Med 2005; 353:1363-73.
• Identification of influenza isolates by hemagglutination inhibition. In: Department of Communicable Disease Surveillance and Response. WHO manual on animal influenza diagnosis and surveillance. Geneva: World Health Organization, 2002: 28-36. (WHO/CDS/CSR/NCS/2002. 5. )
• de Jong MD, Cam BV, Qui PT, et al. Fatal avian influenza A (H5N1) in a childpresenting with diarrhea followed by coma. N Engl J Med 2005; 352:686-91.
• Boom R, Sol C, Beld M, Weel J, Goudsmit J, Wertheim-van Dillen P. Improved silica-guanidiniumthiocyanate DNA isolation procedure based on selective binding of bovine alpha-casein to silica particles. J Clin Microbiol 1999;37:615-9.
• Boom R, Sol CJ, Salimans MM, Jansen CL, Wertheim-van Dillen PM, van der Noordaa J. Rapid and simple method for purification of nucleic acids. J Clin Microbiol 1990; 28:495-503.
• Chen H, Smith GJ, Zhang SY, et al. Avian flu: H5N1 virus outbreak in migratory waterfowl. Nature 2005; 436:191-2.
• Gubareva LV, Kaiser L, Matrosovich MN, Soo-Hoo Y, Hayden FG. Selection of influenza virus mutants in experimentally infected volunteers treated with oseltamivir. J Infect Dis 2001;183:523-31.
• Le QM, Kiso M, Someya K, et al. Avian flu: isolation of drug-resistant H5N1 virus. Nature 2005; 437:1108.
• Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:127-33. [Erratum, Pediatr Infect Dis J 2001; 20:421. ]
• Kiso M, Mitamura K, Sakai-Tagawa Y, et al. Resistant influenza A viruses in children treated with oseltamivir: descriptive study. Lancet 2004; 364:759-65.
• Ward P, Small I, Smith J, Suter P, Dutkowski R. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the event of an influenza pandemic. J Antimicrob Chemother 2005; 55:Suppl 1:i5-i21.
• Yen HL, Monto AS, Webster RG, Govorkova EA. Virulence may determine the necessary duration and dosage of oseltamivir treatment for highly pathogenic A/Vietnam/1203/04 influenza virus in mice. J Infect Dis 2005;192:665-72.
• Maines TR, Lu XH, Erb SM, et al. Avian influenza (H5N1) viruses isolated from humans in Asia in 2004 exhibit increased virulence in mammals. J Virol 2005; 79:11788-800.

TWO CASES OF INFLUENZA A(H5N1) WITH OSELTAMIVIR ANTIVIRAL RESISTANCE: COMPARING CLINICAL ASPECTS AND BIOLOGY

 Tran Tinh Hien et al.
Hospital for Tropical Diseases, HCM City

Abstract:

Influenza A (H5N1) virus with an amino acid substitution in neuraminidase conferring high-level resistance to oseltamivir (H274Y) was isolated from two of eight Vietnamese patients during oseltamivir treatment. Both patients died of influenza A (H5N1) virus infection, despite early initiation of treatment in one patient. Surviving patients had rapid declines in the viral load to undetectable levels during treatment. These observations suggest that resistance can emerge during the currently recommended regimen of oseltamivir therapy and may be associated with clinical deterioration and that the strategy for the treatment of influenza A (H5N1) virus infection should include additional antiviral agents.