VIÊM GAN TỐI CẤP TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Nguyễn Trọng Lân¹, Nguyễn Thanh Hùng¹, Nguyễn Bạch Huệ¹, Nguyễn Thị Khen¹,

Ðỗ Quang Hà², Vũ thị Quế Hương², Vincent Deubel³, Michel Huerre³

1: BV Nhi Ðồng 1 - TP. Hồ Chí Minh, 2: Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh, 3: Viện Pasteur Paris.

Nhập đề:

Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiễm trùng cấp tính gây ra bởi siêu vi Dengue (có bốn týp: DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4). Các triệu chứng thường gặp trong SXHD là sốt cao, dấu xuất huyết (da, niêm), gan to, sốc và các dấu hiệu cận lâm sàng đặc trưng là cô đặc máu, tiểu cầu giảm.

Bệnh nhi với viêm gan tối cấp có tỉ lệ tử vong cao đã được báo cáo ở Thái Lan và Malaysia^,. Tại Việt Nam, Võ Ðình Thâm và cs. (1994), Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng và cs. (1997) đã báo cáo ảnh hưởng của SXHD lên chức năng gan. Tổn thương gan trong hầu hết trường hợp SXHD từ nhẹ đến trung bình, chỉ có BN SXH dạng não có nồng độ transaminase tăng cao bất thường trong máu như một dấu hiệu của suy gan cấp. Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu các BN SXHD với suy gan tối cấp để tìm hiểu vai trò của suy gan trong tiên lượng của SXHD ở Việt Nam.

Phương pháp nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhi (BN) dưới 15 tuổi bị sốc SXH nặng (SXH độ III, IV) có khả năng tử vong nhập viện vào BV Nhi đồng 1 từ tháng 10/1996 đến tháng 9/1997 đều trong diện nghiên cứu.

Các BN được làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán (HI, MAC-ELISA) để xác nhận SXHD, huyết thanh chẩn đoán viêm gan A, B, C, và phản ứng khuếch đại chuỗi gien (RT-PCR) tại phòng xét nghiệm Viện Pasteur TP.HCM. Một mẫu máu cũng được gửi đến BV Val de Grace (Pháp) để làm huyết thanh chẩn đoán loại trừ viêm gan siêu vi E. Ðo nồng độ transaminase (Aspartate aminotransferase (AST), Alanine aminotransferase (ALT), bilirubin máu và ion đồ.

Thực hiện sinh thiết gan ở những BN tử vong, và mẫu bệnh phẩm được cố định trong dung dịch formaldehyd để gởi sang Viện Pasteur Paris nghiên cứu về giải phẫu bệnh và làm xét nghiệm khuếch đại chuỗi gien tìm RNA của siêu vi Dengue (in situ PCR).

Kết quả:

Báo cáo này trình bày kết quả 6 trường hợp sinh thiết gan trong số 31 BN tử vong do sốc SXH độ III - IV.

Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của 6 trường hợp trên được trình bày trong bảng 1 và bảng 2.

Tất cả 6 trường hợp đều có thay đổi về tri giác từ li bì (BN 3, 5, 6) đến hôn mê (BN 1, 2, 4), co giật được ghi nhận trên BN 1, 3, và 6.

Có 4 BN có xuất huyết tiêu hóa (BN 1m 3, 5, 6), 3 BN trong số này cần truyền máu.

Gan to được ghi nhận trong cả 6 BN nhưng chỉ có 2 BN có vàng da.

Xét nghiệm chức năng gan được thực hiện trên 5 BN, kết quả cho thấy transaminase (AST, ALT) tăng ở 5 trường hợp, 4 BN có xuất huyết tiêu hóa có nồng độ transaminase trong máu tăng cao bất thường.

Hạ Natri máu là 4 / 5 trường hợp có thử ion đồ (Bảng 1).

Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi A, B, C, E trên 6 BN thấy có BN 2 và 6 có Ag HBV dương tính nhưng IgM HBc âm tính.

Về giải phẫu bệnh cho thấy dấu hiệu của viêm gan cấp như hoại tử gan, thoái hóa mỡ, xuất hiện thể Councilman (Bảng 2).

Tất cả 6 BN đều tử vong trước khi có thể lấy mẫu huyết thanh giai đoạn phục hồi, vì vậy chỉ có mẫu huyết thanh giai đoạn cấp được thử HI, MAC-ELISA. MAC-ELISA dương tính trong 3/6 BN.

Phản ứng khuếch đại chuỗi gien (RT-PCR) phát hiện RNA của týp huyết thanh DEN-3 trong mẫu máu của tất cả 6 BN.

Phản ứng khuếch đại chuỗi gien với mẫu mô gan (in situ PCR) của 3 BN cũng phát hiện được týp huyết thanh DEN-3.

Bảng 1. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của 6 BN sốc SXH tử vong

Ghi chú: (*) K: Không thực hiện

Bảng 2. Giải phẫu bệnh của sinh thiết gan

Bàn luận:

Sự liên hệ giữa tổn thương gan, dấu hiệu thần kinh với tiên lượng nặng của BN sốc SXHD đã được nhiều tác giả đề cập từ lâu. S. Nimmannitya (1987) đã báo cáo 18 BN SXH có vàng da và bệnh lý não, trong số đó có 10 BN tử vong. Rối loạn chức năng gan trầm trọng đã được ghi nhận trong tất cả các BN không tử vong, và tổn thương gan nặng cũng được ghi nhận trong 3 BN tử vong.

Trong nghiên cứu này, tất cả 6 trường hợp có tổn thương gan được xác nhận bằng giải phẫu bệnh. Tất cả 6 BN đều có rối loạn tri giác như li bì (BN 3, 5, 6), hôn mê (BN 1, 2, 4). Co giật được ghi nhận trong 3 BN (BN 1, 3, 6). Tổn thương gan nặng có thể gây ra bệnh lý não ở những BN này.

Suy gan trong SXH góp phần trực tiếp gây xuất huyết nặng và gián tiếp làm tăng độ nặng của đông máu nội mạch lan tỏa, và tiên lượng bệnh SXH xấu hơn. Nghiên cứu này cho thấy 4 BN có biến chứng xuất huyết tiêu hóa nặng (BN 1, 3, 5, 6) có hoại tử gan nặng biểu hiện bởi sự tăng cao bất thường của men transaminase trong máu (AST: 18.500; 1.050; 99; và 108 U/l. ALT: 3.450; 106; 650; và 3.072 U/l).

Suy gan kết hợp với SXH hoặc sốc SXH đã được báo cáo trong vụ dịch SXH ở Indonesia vào thập niên 1970 và vụ dịch SXH ở Thái Lan năm 1987. Ðiều này có thể do hồi sức thành công những BN suy tuần hoàn nặng, hoặc cũng có thể do tính hướng gan bất thường của một vài chủng vi rút. Trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi (1995), mức trung bình của AST ở BN sốc SXH độ III, IV lần lượt là 128,3 ? 80,5 và 186,6 ? 56,9 U/l; mức trung bình của ALT ở BN sốc SXH độ III, IV lần lượt là 41,9 ? 45,2 và 80 ? 29,6 U/l. Trong 6 BN này mức AST tăng cao bất thường ở BN 1, 3, 4 và mức ALT tăng cao bất thường ở BN 1, 5, 6. Sự tăng cao bất thường transaminase của gan của các BN với thời gian điều trị kéo dài (BN 1: 96 giờ, BN 3: 68 giờ) cũng như của những BN với thời gian điều trị ngắn hơn (BN 5: 34 giờ, BN 6: 24 giờ) khiến chúng tôi nghĩ rằng suy gan cấp trong SXH / sốc SXH không tương quan với thời gian điều trị, những có thể do các yếu tố khác như tính hướng gan bất thường của một số chủng vi rút.

Týp huyết thanh DEN-3 được phát hiện trong máu của 6 BN và trong mô gan của 3 BN (BN 1, 5, 6) bằng kỹ thuật khuếch đại chuỗi gian (PCR). Ðiều này làm nảy sinh câu hỏi có phải chăng týp huyết thanh DEN-3 có tính hướng gan bất thường và gây suy gan trên BN SXH ở Việt Nam? Cần phải nghiên cứu thêm mới có thể trả lời được câu hỏi này.

Các tác giả LCS Lum, R. George và S. Devi (1993) đã nghiên cứu 20 BN sốc SXH độ III, IV. Có 3 BN có vàng da và hết vàng da trong vòng 3 - 8 tuần. Sinh thiết gan được thực hiện trên một BN vì vàng da nặng. Giải phẫu bệnh cho thấy hoại tử gan lan tỏa với các tế bào gan sống sót, tắc mật nặng, và thâm nhiễm các tế bào lympho, bạch cầu đa nhân và tương bào. Trong nghiên cứu có 2 BN vàng da (BN 1 và 6). Ở BN 1, bilirubin toàn phần tăng cao với chủ yếu là tăng bilirubin trực tiếp, tuy nhiên ở BN 6 chỉ tăng nhẹ bilirubin. Hai BN này có tăng cao AST (18.500; 108 U/l) và ALT (3.450; 3.072 U/l). Mức tăng cao AST và ALT ở BN sốc SXH có thể xem như là yếu tố tiên lượng độ nặng của bệnh.

Các bệnh lý gan có trước như viêm gan cũ và bệnh lý hemoglobin có thể làm nặng thêm tổn thương gan và góp phần dẫn đến viêm gan tối cấp. Tất cả 6 BN đều được xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi A, B, C, và E; chỉ có BN 2 và 6 có Ag HBV dương tính nhưng IgM Hbe âm tính. Những biểu hiện lâm sàng ở 2 BN này không khác gì những BN khác.

Về giải phẫu bệnh, N. Bhamarapravati nhận thấy gan có những thay đổi được xem như đặc trưng cho SXHD mặc dù có những dấu hiệu tương tự như ở những BN bị sốt xuất huyết do vi rút khác như sốt vàng (yellow fever), sốt Lassa, sốt Ebola. Hoại tử huyết khối khu trú của tế bào gan, thể Councilman, sưng phù tế bào Kupffer với hoại tử hyalin đã được ghi nhận. Trong một vài trường hợp nặng, tổn thương gan lan tỏa hơn và có vàng da lâm sàng. Giải phẫu bệnh gan ở 6 BN cho thấy những dấu hiệu của viêm gan như hoại tử gan, thoái hóa mỡ, thể Councilman. Rất khó phân biệt những dấu hiệu viêm gan trong SXHD với những dấu hiệu viêm gan trong sốt vàng. Không thấy sự khác biệt giữa giải phẫu bệnh của BN vàng da (BN 1 và 6) BN không có vàng da.

Kết luận:

Nhiều yếu tố có thể góp phần vào tiên lượng của BN sốc SXHD, nhưng tổn thương gan đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng của BN sốc SXHD vì sự phát triển của suy gan trong SXHD không phụ thuộc vào sự thất thoát huyết tương.

Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa về suy gan trong SXHD, bởi vì đây là một thực thể bệnh có thật ở Việt Nam cũng như ở các nước khác trên thế giới.

[Trở về]

Copyright 2003 by Pasteur Institute In HCM, All rights reserved. Contact us : pasteur@pasteur-hcm.org.vn
167 Pasteur Street, District 3, HoChiMinh City, Vietnam. Tel : (84-8) 8200739 - Fax : (84-8) 8231419.