MỘT TRƯỜNG HỢP SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ NHŨ NHI 54 NGÀY TUỔI

Nguyễn Thanh Hùng¹, Nguyễn Trọng Lân¹,

Vũ thị Quế Hương², Hoàng Thị Như Ðào²

1: BV Nhi Ðồng 1 - TP. Hồ Chí Minh, 2: Viện Pasteur TP. Hồ Chí Minh.

Mở đầu:

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiễm trùng cấp tính do muỗi Aedes aegypti truyền, và là một trong những nguyên nhân hàng đầu của nhập viện và tử vong ở trẻ em thuộc các nước Ðông Nam Á. Lứa tuổi thường mắc SXHD nhiều nhất là từ 5-9 tuổi, trẻ nhũ nhi dưới 12 tháng tuổi ít bị SXHD hơn, nhưng trong vài năm gần đây có khá nhiều trường hợp xảy ra như tại khoa SXH BV Nhi Ðồng 1 năm 1996 có 348 trẻ dưới 12 tháng (chiếm 8,6%) bị SXHD, năm 1997 có 176 cháu chiếm tỉ lệ 6,1% bệnh nhi SXHD. Trong y văn thế giới cháu nhỏ tuổi nhất bị SXHD do muỗi truyền bệnh được ghi nhận ở Thái Lan là trẻ 71 ngày tuổi. Mới đây, chúng tôi đã chăm sóc cho cháu nhỏ chỉ 54 ngày tuổi bị SXHD.

Bệnh án:

Cháu nam Nguyễn H. P., 54 ngày tuổi, cân nặng 4,5 kg, địa chỉ ở Bình Long, Bình Phước được BV Bình Long chuyển đến ngày 12/08/1998 với chẩn đoán theo dõi SXHD độ II ngày 6.

Cháu bị sốt cao liên tục 5 ngày, không ho, không sổ mũi. Ngày 5 (N5), cháu tím người, co giật nhẹ hai chân được điều trị tại BV. Bình Phước. Khám lúc nhập viện Bình Phước: Cháu tỉnh, M = 160 lần/ph, tim phổi bình thường. Gan to 2cm, lách không to. Xuất huyết dưới da toàn thân. Không dấu thần kinh khu trú. Vào N5, Hct là 34%, N6 là 42%, BC = 9.800/mm³ (N = 75%, L = 25%), tiểu cầu (TC) = 230.000/mm³. Ðiều trị bằng truyền dịch Lactate - Ringer (LR) 10 ml/kg/giờ và Claforan (TM).

N6: Chuyển BV Nhi Ðồng 1: Lúc vào viện bệnh nhi tỉnh, M = 140 lần/ph, HA = 80/50mmHg, T = 37,5⁰C. Nhịp tim đều, phổi trong, gan to 3cm, lách không to. Chấm xuất huyết dưới da rải rác toàn thân, chảy máu chỗ chích. Hct = 30-32%, BC = 4.500/mm³ (N = 15%, L = 85%), TC = 38.000/mm³. Siêu âm não bình thường. Chẩn đoán: SXHD độ II N6. Chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng huyết. Ðiều trị: Truyền tĩnh mạch LR 4ml/kg/giờ, Intrataxim + Gentamycin, Vitamin K1.

N7: Tổng trạng ổn định: M = 120 lần/ph, HA = 80/50mmHg, T = 37⁰C. Lượng dịch truyền: LR 111 ml/kg/24 giờ.

N8: BN tỉnh, bầm nhiều tại chỗ chích, chấm xuất huyết dưới da, mảng xuất huyết, gan to 2cm, lách to mấp mé. Siêu âm bụng - não và XQ phổi không phát hiện bất thường.

Hội chẩn với khoa huyết học nghĩ nhiều đến xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn. Ðiều trị: Truyền tĩnh mạch 1 đơn vị tiểu cầu, Solumedrol 10 mg/kg/ngày (tĩnh mạch) trong 3 ngày rồi chuyển Prednison uống 2mg/kg/ngày. Kiểm tra huyết học: Hct = 35%, TC = 180.000/mm³ (N11).

Kết quả huyết thanh chẩn đoán: Xét nghiệm HI âm tính, MAC-ELISA dương tính ở mẫu máu thử vào N7, N14, N84 của bệnh. Phản ứng khuếch đại chuỗi gien (PCR) thử ngày N7 dương tính với 2 týp huyết thanh DEN-2 và DEN-3. Máu mẹ thử cùng lúc với máu con vào N7 cho thấy có hiệu giá kháng thể HI thấp: DEN-1 = 40, DEN-2 = 80, DEN-3 = 80, DEN-4 = 40; MAC-ELISA dương tính (1,758, Cut off = 0,128).

BN được xuất viện vào N14, và ngưng điều trị Prednison uống khi có kết quả xác nhận SXHD của xét nghiệm MAC-ELISA và PCR. Theo dõi tái khám vào N84: BN có tổng trạng tốt, gan lách không to, không còn chấm xuất huyết dưới da.

Bảng 1. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:

Bàn luận:

Dưới 12 tháng tuổi, SXHD thường xảy ra ở trẻ trên 6 tháng tuổi khi kháng thể IgG từ mẹ giảm thấp dưới nồng độ trung hòa vi rút. Lúc đó, chỉ còn tác dụng tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể. Trong nghiên cứu trước đây (1997) trên 47 cháu < 12 tháng tuổi bị SXHD, có 82,9% trường hợp xảy ra ở trẻ > 6 tháng tuổi. Suchitra Nimmannitya báo cáo ở Thái Lan năm 1987 một trường hợp SXHD do muỗi truyền có tuổi nhỏ nhất là 71 ngày tuổi bị SXHD độ II. Do vậy, trường hợp 54 ngày tuổi này là một trường hợp đặc biệt rất nhỏ tuổi, đáng lưu ý trong nghiên cứu về SXHD.

Về dấu hiệu lâm sàng: trường hợp này có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SXHD độ II theo TCYTTG: Sốt cao liên tục 5 ngày, chấm xuất huyết dưới da, chảy máu chỗ chích lâu cầm; gan to; không sốc; cô đặc máu; tiểu cầu giảm. Chính vì đây là một trường hợp SXHD đầu tiên có tuổi quá nhỏ nên dễ nhầm với các bệnh khác như nhiễm trùng huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

Huyết thanh chẩn đoán: Xét nghiệm HI âm tính cả ba mẫu máu lấy vào ngày 7, 14, 84 của bệnh. MAC-ELISA dương tính ở cả ba mẫu máu với nồng độ kháng thể IgM lần 2 (N14) tăng cao trên 4 lần so với lần 1 (N7) và sau đó giảm ở lần 3 (N84). Ðiều này xác nhận cháu bị SXHD và nghĩ nhiều đến bị sơ nhiễm.

Trong máu mẹ của BN, phát hiện kháng thể IgG (+) với nồng độ thấp (40-80) giúp củng cố thêm giả thuyết tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể của S.B. Halstead. Trẻ đã nhận kháng thể IgG với nồng độ thấp từ mẹ truyền qua nhau thai làm tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể nên trẻ có triệu chứng lâm sàng rõ ràng khi bị sơ nhiễm vi rút Dengue do muỗi đốt. Một điều lý thú là nồng độ kháng thể IgM khá cao (IgM = 1,758l cut off = 0,128) trong máy mẹ chứng tỏ mẹ vừa bị nhiễm vi rút Dengue trong thời gian 3 tháng gần đây. Do thời gian ủ bệnh của vi rút Dengue từ 4-14 ngày, nên có thể khẳng định cháu này bị nhiễm vi rút Dengue qua trung gian muỗi chứ không thể bị nhiễm vi rút từ mẹ truyền trực tiếp sang con như báo cáo của P. Thaithumyanon về một trường hợp trẻ 6 ngày tuổi bị nhiễm vi rút Dengue trực tiếp từ mẹ.

PCR đã phát hiện BN này bị nhiễm cùng lúc 2 týp vi rút Dengue (DEN-2 và DEN-3) cũng là điều đáng được quan tâm. Theo nghiên cứu của Viện Pasteur TP.HCM từ 1992-1998 đã có 13 trường hợp (từ 5-14 tuổi) nhiễm cùng lúc 2-3 týp vi rút Dengue qua phân lập siêu vi trong máu BN. Trường hợp này cũng là BN nhỏ tuổi nhất được phát hiện nhiễm cùng lúc hai týp vi rút Dengue. Có phải vì bị nhiễm cùng lúc hai týp vi rút Dengue nên bệnh nặng hơn và biểu hiện lâm sàng rõ ràng hơn ở trẻ rất nhỏ tuổi như trường hợp này không là vấn đề cần nghiên cứu thêm.

Kết luận:

Trường hợp bệnh SXHD ở trẻ chỉ 54 ngày tuổi cho thấy bệnh SXHD có thể xảy ra ở trẻ rất nhỏ tuổi. Thầy thuốc lâm sàng cần lưu ý để tránh bỏ sót trong chẩn đoán và điều trị SXHD ở trẻ nhũ nhi dưới 12 tháng tuổi. Kháng thể truyền từ mẹ sang làm thúc đẩy hiện tượng tăng cường miễn dịch phụ thuộc kháng thể, và có lẽ nhiễm cùng lúc hai týp vi rút Dengue khiến cho triệu chứng lâm sàng rõ ràng ở bệnh nhi nhỏ tuổi này

[Trở về]

Copyright 2003 by Pasteur Institute In HCM, All rights reserved. Contact us : pasteur@pasteur-hcm.org.vn
167 Pasteur Street, District 3, HoChiMinh City, Vietnam. Tel : (84-8) 8200739 - Fax : (84-8) 8231419.