Giới thiệu
Trung tâm ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) gần đây đã đưa ra Những Nguyên Tắc Hướng Dẫn Mới về Điều Trị Các Bệnh Lây Truyền Qua Đường Tình Dục (BLTQĐTD) 2002, chúng nêu bật những tiến bộ gần đây trong điều trị những bệnh lây truyền qua đường tình dục. Hầu hết những thay đổi trong các hướng dẫn này liên quan đến vấn đề lây truyền Herpes Simplex Virus (HSV) và HIV. Hai khía cạnh đặc biệt được nhấn mạnh là điều trị những thai phụ bị nhiễm HIV nhằm ngăn ngừa lây truyền cho trẻ sơ sinh và chẩn đoán các trường hợp nhiễm HSV mới để có thể hướng dẫn bệnh nhân cách thức giảm lây nhiễm cho bạn tình trong tương lai.
Những khuyến cáo mới về HIV
Các phương thức làm giảm lây truyền từ mẹ sang con
Một trong những thay đổi đáng kể nhất trong điều trị bệnh nhân bị nhiễm HIV là đưa nevirapine vào một trong những chọn lựa được khuyến cáo để ngăn ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con. Trong khi tác động của nevirapine có thể bị giới hạn ở những quốc gia phát triển nơi mà hầu hết phụ nữ bị nhiễm HIV được điều trị bằng zidovudine hoặc trị liệu kháng retrovirus phối hợp trong suốt thai kỳ thì nevirapine lại có tầm quan trọng đáng kể ở các nước đang phát triển. Nhiều phụ nữ ở Nam bán cầu không được chăm sóc tiền thai cho đến cuối thai kỳ, và hầu hết họ không biết trước mình đã bị nhiễm HIV. Vì thế, khi biết được bị nhiễm HIV thì đã quá muộn nên không nhận được chế độ điều trị zidovudine chuẩn mực.
Chế độ điều trị chuẩn được khuyến cáo cho phụ nữ nhiễm HIV là zidovudine 100mg, ngày 5 lần (hoặc 200mg, ngày 3 lần; hoặc 300mg, ngày 2 lần), bắt đầu khoảng thời gian giữa tuần thứ 14 và tuần thứ 34 thai kỳ và tiếp tục trong suốt thai kỳ. Trong thời gian chuyển dạ, bệnh nhân dùng 2mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ, tiếp theo là truyền 1mg/kg/giờ cho đến khi sanh. Sau sanh 8 -12 giờ, trẻ nên được điều trị bằng sirô zidovudine uống (2mg/kg mỗi 6 giờ) trong vòng 6 tuần đầu. Khi thực hiện phác đồ điều trị này, zidovudine có thể làm giảm 2/3 tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang con. Phác đồ này được sử dụng khá dễ dàng ở những nước mà phụ nữ bị nhiễm HIV được điều trị một cách thường quy, nhưng ở những nước kém phát triển hơn, thời gian điều trị bằng zidovudine ngắn hơn cũng cho thấy giảm sự lây truyền HIV ở cả 2 nhóm bú mẹ và không bú mẹ. Ở Hoa Kỳ, điều trị chuẩn thức là kiểm soát virút trong máu càng chặt chẽ càng tốt và vì thế nhiều phụ nữ nhiễm HIV được điều trị kết hợp 3 loại thuốc. Không có bằng chứng nào cho thấy việc trị liệu phối hợp có hoặc không có các chất ức chế men protease có liên quan với gia tăng tỉ lệ sanh non, cân nặng lúc sanh thấp, chỉ số Apgar thấp hoặc chết chu sinh. Vì thế, việc điều trị HIV nên dựa vào tình trạng miễn dịch và virút học ở người mẹ. Những khuyến cáo chuyên biệt cho phụ nữ có thai có thể được tìm thấy ở tài liệu “Public Health Service Task Force’s Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reducing Perinatal HIV-1 Transmission in the United States.”
Một nghiên cúu công bố năm 1999 cho thấy nevirapine sử dụng 1 lần cho mẹ vào thời điểm bắt đầu chuyển dạ (viên nén 200mg) và 1 lần cho trẻ sơ sinh trong vòng 72 giờ đầu (2mg/kg huyền dịch) làm giảm 50% tỉ lệ lây truyền khi so sánh với chế độ điều trị ngắn ngày của zidovudine, trong đó bà mẹ dùng 300mg zidovudine vào thời điểm bắt đầu chuyển dạ, sau đó 1 viên nén 300mg mỗi 3 giờ trong suốt thời gian chuyển dạ, và cho trẻ sirô zidovudine (4mg/kg) ngày 2 lần trong vòng 7 ngày đầu sau sinh. Trong số 308 trẻ sinh ra từ các bà mẹ được điều trị bằng zidovudine, 74 trẻ bị nhiễm HIV hoặc tử vong vào tuần 14-16, so sánh với chỉ 41 trên 310 trẻ sinh ra từ những bà mẹ được điều trị với nevirapine. Vì thế, nevirapine thực sự có hiệu quả cho những phụ nữ bị nhiễm HIV và con của họ trong những trường hợp: (1) những người không biết mình bị nhiễm HIV cho đến gần sanh, (2) những người không có khả năng tiếp cận với điều trị, (3) những người đến bệnh viện quá trễ nên không thể điều trị bằng phác đồ chuẩn và (4) những người không thể tuân thủ phác đồ điều trị kéo dài hơn.
Tham vấn
Trong vài năm qua, lợi ích của tham vấn, vốn là một trong những phương thức phòng bệnh, đã được chấp nhận rộng rãi hơn. CDC trong tiến trình đưa ra kế hoạch dự phòng quốc gia đã nhấn mạnh: thầy thuốc nào có chẩn đoán bệnh nhiễm trùng cũng phải có trách nhiệm đảm bảo tham vấn cho bệnh nhân về những hành vi có nguy cơ cao và phương cách phòng ngừa lây truyền cho những người khác. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HIV nên được tham vấn về hành vi có nguy cơ cao khiến BN có thể sẽ mắc thêm các BLTQĐTD và lây nhiễm các bệnh này cho những người khác. Những nơi nào cảm thấy không có khả năng hoặc không có thiện chí trong việc tham vấn dự phòng thì nên chuyển bệnh nhân đến những nơi khác được trang bị đầy đủ hơn để cung cấp các dịch vụ này.
Những khuyến cáo mới về HSV
Tầm quan trọng của chẩn đoán Herpes sinh dục
Thay đổi đáng kể nhất ở các hướng dẫn về herpes sinh dục có liên quan đến chẩn đoán. Ở Herpes sinh dục đang là bệnh dịch ở Hoa Kỳ. Vào năm 1990, CDC ước tính có ít nhất 25% dân số ở độ tuổi trên 20 có thể bị nhiễm HSV-2. Hiện nay, con số này có khuynh hướng cao hơn vì phương thức điều trị HSV không có sự thay đổi đáng kể trong suốt 10 năm qua.
Herpes sinh dục giờ đã trở thành bệnh dịch do nhiều nguyên nhân. Herpes là một nhiễm trùng mạn tính, người bệnh lây truyền virút trong suốt thời kỳ biểu hiện triệu chứng và không triệu chứng. Không có điều trị hoặc phòng ngừa nào cho trường hợp nhiễm virút này: một khi bị nhiễm là người đó bị nhiễm suốt đời. Sau cùng, bệnh này rất ít được thầy thuốc và cả người bệnh chú ý. Vì thế, người bệnh thường không để ý đến những triệu chứng này, và khi họ thông tin cho thầy thuốc thì họ thường bị chẩn đoán sai về lâm sàng.
Qua nhiều năm, có rất nhiều bàn cải về tầm quan trọng của việc chẩn đoán herpes sinh dục. Vì đây là một bệnh: (1) thỉnh thoảng bị tái phát trong năm (2) tự hồi phục mà không cần điều trị, (3) không có cách chữa trị và (4) không gây di chứng lâu dài, cho nên nó không được xem là một bệnh nhiễm trùng cần phải báo cáo trong hệ thống giám sát của CDC. Thực vậy, các quan chức sức khỏe cộng đồng không chú ý đến herpes, họ cảm thấy không thể làm gì hơn: ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán cũng không có một chế độ điều trị nào cho loại bệnh này. Một bằng chứng mới đây cho thấy herpes khởi đầu gây triệu chứng, liên quan đến nhiều nhiễm trùng khác nghiêm trọng hơn, và gây nhiễm suốt đời, và việc chẩn đoán có thể giúp phòng ngừa sự lây truyền bệnh, các nhà lâm sàng trở nên tâm hơn về việc kiểm soát bệnh dịch này. Sự lưu hành của 3 phương pháp trị liệu kháng virút và 2 phương tiện chẩn đoán có hiệu quả cho thấy có thể xử trí được căn bệnh này.
Từ cuối những thập niên 80, hầu hết các nhà lâm sàng đều nghĩ rằng herpes sinh dục khởi đầu không gây triệu chứng và người bệnh chỉ có thể lây nhiễm trong suốt thời kỳ bộc phát triệu chứng. Tuy nhiên, nhiều dữ liệu gần đây cho thấy herpes sinh dục thật sự là một bệnh gây triệu chứng, người bệnh cần được hướng dẫn để phát hiện ra bệnh và hầu hết người bệnh có thể lây truyền virút trong suốt thời kỳ không hoặc có dấu hiệu và triệu chứng. Thật vậy, hầu hết các trường hợp lây nhiễm đều xảy ra trong thời kỳ không triệu chứng ở những người không biết họ đã bị nhiễm bệnh. Chỉ khoảng 20% số người có kháng thể kháng HSV mới thật sự được thông báo là họ đã bị nhiễm. Con số này sẽ không thay đổi trừ khi người có nguy cơ được xét nghiệm và tham vấn.
Nhiều nhà lâm sàng nghĩ rằng herpes sinh dục thường biểu hiện những vết loét cổ điển dễ nhận biết. Thực tế, biểu hiện này lúc đầu người ta nghĩ là điển hình cho herpes sinh dục thì không có điển hình chút nào cả. Biểu hiện thường thấy hơn ở bệnh này có thể là tiết dịch ở da, ngứa và xuất tiết được xác định do bệnh lý. Trong một nghiên cứu, các chuyên gia về herpes sinh dục đã bỏ sót chẩn đoán herpes ở 7 trong số 54 trường hợp và 15 trong số 60 trường hợp bị chẩn đoán lầm là herpes. Chẩn đoán lâm sàng thiếu chính xác và 50% số mẫu bệnh phẩm ừ bệnh nhân bị herpes có kết quả cấy dương tính đòi hỏi cần phải có nhiều khảo sát sâu hơn.
Chẩn đoán và tham vấn đặc biệt được chú trọng trong công tác kiểm soát dịch bệnh. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sử dụng bao cao su và cảnh giác về bệnh là những công cụ có hiệu quả trong việc dự phòng herpes sinh dục. BN biết được mình bị nhiễm có xu hướng thay đổi hành vi nguy cơ và ít lây truyền HSV cho những người khác hơn. Hướng dẫn mới đây khuyến cáo sử dụng bao cao su và tham vấn để ngăn ngừa lây nhiễm.
Herpes ở trẻ sơ sinh là một trong những hậu quả nặng nề nhất của herpes sinh dục. Tỷ suất mới mắc herpes sơ sinh thay đổi từ 1/2500 đến 1/20.000 ở trẻ sinh sống. Con số này dường như nhỏ, không đáng kể, nhưng chúng đủ để cho thấy mỗi ngày tại Hoa Kỳ có từ 1 đến 4 trẻ bị nhiễm. Vì nguy cơ lây nhiễm cao nhất ở người mẹ bị nhiễm trùng nguyên phát trong thời gian mang thai nên việc chẩn đoán bệnh trong thời gian mang thai hết sức quan trọng.
Từ lâu người ta nghi ngờ herpes đóng vai trò trong nạn dịch HIV nhưng dữ liệu khẳng định điều này chỉ mới có gần đây. Một nghiên cứu tổng hợp (meta-analyses) 27 nghiên cứu cho thấy nguy cơ nhiễm HIV tăng gấp đôi ở những người có huyết thanh HSV-2 dương tính. Một nghiên cứu ở Châu Phi cho thấy bệnh nhân có huyết thanh HSV-2 dương tính có nguy cơ nhiễm HIV gấp 5 lần. Ngược lại, bệnh nhân có huyết thanh dương tính với cả HIV và HSV-2 thì lây truyền HIV hiệu quả hơn và gia tăng tỷ lệ sao mã HIV. Chẩn đoán và kiểm soát nhiễm HSV ở quần thể dễ nhạy cảm với HIV là một biện pháp phòng ngừa nhiễm HIV có hiệu quả kinh tế.
Các xét nghiệm chẩn đoán
Các xét nghiệm huyết thanh học HSV rất có ích để xác định chẩn đoán lâm sàng, để chẩn đoán những người đã bị nhiễm mà không biết, và để xử trí bạn tình của những người nhiễm herpes sinh dục. Vì các mẫu cấy virút thường âm tính, huyết thanh chẩn đoán nên đi kèm với cấy bệnh phẩm và khám thực thể để chẩn đoán bệnh. Xét nghiệm huyết thanh chỉ được khuyến cáo cho những người có yêu cầu xét nghiệm nhưng không được khuyến cáo để sàng lọc.
Các hướng dẫn mới khuyến cáo sử dụng xét nghiệm huyết thanh HSV có tính đặc hiệu theo týp. Cho đến nay, các xét nghiệm để phân biệt giữa HSV-1 và HSV-2 hiện lưu hành trên thị trường không đáng tin cậy. Tuy nhiên, hiện nay có hai loại xét nghiệm đặc hiệu mới có mặt trên thị trường. Cả hai đều đo lường kháng thể kháng gen glycoprotein G (gG) của HSV-1 và HSV-2. Những protein này có kích thước và thành phần rất khác nhau, vì thế các kháng thể kháng HSV-1 gG không có phản ứng chéo với các kháng thể kháng HSV-2 gG. Cả hai xét nghiệm này có thể so sánh với thử nghiệm Western blot được sử dụng ở các nghiên cứu trong thập kỷ qua.
Focus Techonologies (Herndon, Virgina) sản xuất cả hai loại gG-1 và gG-2 ELISA và cả HerpeSelect Immunoblot. Độ nhạy và độ đặc hiệu của những xét nghiệm này trên 96% khi so sánh với Western blot. Chúng lưu hành ở nhiều phòng xét nghiệm thương mại, nhưng thầy thuốc phải đòi hỏi một týp huyết thanh đặc hiệu đo lường gG. Hiện nay, HerpeSelect duy nhất là một xét nghiệm týp huyết thanh đặc hiệu thực hiện ở phòng xét nghiệm.
POCkit HSV-2 là một xét nghiệm cho chẩn đoán HSV-2 (nhưng không cho HSV-1) của Diagnology, Inc (Belfast, Bắc Ai-len). Đó là một xét nghiệm thực hiện tại phòng bệnh, được thực hiện bằng cách châm vào ngón tay người bệnh. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nó đối với HSV-2 trên 96%. Vì các kết quả có được trong vòng 6 phút nên thầy thuốc cần phải chuẩn bị tham vấn cho bệnh nhân và nên có sẵn những tài liệu cần thiết. Kết quả nhanh này đặc biệt có ích cho những bệnh nhân lo lắng về việc chẩn đoán bệnh của họ, hoặc khi thầy thuốc e ngại bệnh nhân có thể sẽ không quay trở lại để biết kết quả.
Điều trị Herpes sinh dục
Hướng dẫn của CDC phản ánh các nghiên cứu gần đây ủng hộ việc sử dụng các chế độ điều trị ngắn ngày hoặc giảm số lần điều trị trong ngày đối với valacyclovir. Thời gian điều trị chuẩn cho herpes sinh dục tái phát là 5 ngày, nếu sử dụng acyclovir, famciclovir hoặc valacyclovir. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấy đợt điều trị 3 ngày với valacyclovir (500 mg ngày 2 lần) cũng có hiệu quả như là chế độ điều trị chuẩn 5 ngày về thời gian lành vết thương, thời gian gây đau của sang thương, và thời gian của một đợt bệnh. Vì thế, thầy thuốc nên xem xét đến thời gian điều trị ngắn ngày hơn, cho dù đợt trị liệu nên kéo dài đến 5 ngày nếu các sang thương chưa lành, hoặc nếu các sang thương mới vẫn còn tiếp tục hình thành. Hơn nữa, có thể sử dụng valacyclovir 1g ngày một lần trong 5 ngày, thích hợp hơn là 500mg ngày 2 lần.
Tương tự như vậy, chế độ điều trị ngắn ngày hơn của acyclovir có thể có hiệu quả trong điều trị herpes sinh dục tái phát. Mặc dù chế độ điều trị này không được đề cập đến ở tài liệu hướng dẫn của CDC, một nghiên cứu gần đây cho thấy acyclovir 800mg ngày 3 lần trong 2 ngày có hiệu quả đáng kể trên thời gian tồn tại của sang thương, thời gian kéo dài của đợt bệnh và khả năng lây truyền virút khi so sánh với giả dược. Ngoài ra, chế độ điều trị này làm gia tăng tỷ lệ sẩy thai, một tác dụng không được thông báo trong các thử nghiệm về acyclovir trước đây. Chế độ điều trị ngắn ngày này đã không được so sánh với chế độ điều trị chuẩn (acyclovir 200mg ngày 5 lần trong 5 ngày), nhưng nó là cơ sở cho một khuyến cáo giảm thời gian điều trị ở những bệnh nhân có nhu cầu. Ở những liều lượng được khuyến cáo cho điều trị herpes sinh dục thì cả 3 thuốc kháng virút (valacyclovir, acyclovir, và famciclovir) đều sử dụng an toàn cho những bệnh nhân bị khiếm khuyết miễn dịch.
Herpes trong thai kỳ
Nguy cơ lây truyền HSV-2 từ mẹ bị nhiễm sang trẻ sơ sinh khoảng từ 30% - 50% trong số phụ nữ bị nhiễm herpes gần ngày sanh, nhưng nguy cơ thấp hơn (<1%) trong số phụ nữ bị herpes sinh dục tái phát. Dù thế, nhưng vì herpes sinh dục quá phổ biến, nên số trường hợp herpes sơ sinh bị nhiễm từ mẹ có huyết thanh HSV-2 dương tính tái phát vẫn còn cao. Vì lý do này, các hướng dẫn mới khuyến nên tham vấn cho bà mẹ cố gắng phòng ngừa nhiễm herpes trong tam cá nguyết thứ ba, và cần phải khám cẩn thận những bệnh nhân có các sang thương lúc sanh. Các khuyến cáo khuyên nên hỏi cặn kẽ bệnh nhân về sự hiện diện các sang thương, nhưng cũng nên nhớ rằng chỉ 50% số phụ nữ có bệnh sử gợi ý đến herpes sinh dục mới thật sự bị nhiễm herpes mà thôi. Vì thế, cách duy nhất để xác định tình trạng của bệnh nhân là thực hiện một xét nghiệm huyết thanh học đặc hiệu cho bệnh nhân trước lúc sanh, thích hợp nhất là trong tam cá nguyệt đầu để có thể tìm ra một chiến lược phòng ngừa hiệu quả.
Các hướng dẫn cho thấy thầy thuốc sử dụng nhiều phương pháp điều trị khác nhau cho những thai phụ bị nhiễm herpes gần ngày sanh. Một vài đề nghị acyclovir (400mg ngày 2 lần) để ngăn ngừa lây nhiễm, có ý kiến đề nghị nên mổ bắt con, và một số khác thì đề nghị nên sử dụng cả hai phương pháp. Vì thế, thầy thuốc nên bàn luận với bệnh nhân và người thân của họ về những chọn lựa này.
Tham vấn
Các hướng dẫn đưa ra một số điểm tham vấn mấu chốt với bệnh nhân mới bị nhiễm: