Xử trí ca mắc STI

Chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả STI là một thành tố hết sức quan trọng của chương trình kiểm soát STI. Điều trị ca bệnh theo tiếp cận hội chứng dựa trên sự nhận biết các hội chứng liên quan với STI (bao gồm các triệu chứng và biểu hiện lâm sàng dễ nhận diện), sau đó điều trị các nguyên nhân thường gặp gây nên hội chứng này. Cách tiếp cận điều trị này đặc biệt thích hợp ở những nơi thiếu phương tiện chẩn đoán hoặc điều kiện chẩn đoán không tin cậy. (Xem bảng 1) 
Tiếp cận hội chứng cần phù hợp tình hình địa phương, tùy theo tần suất nguyên nhân cao hay thấp của các hội chứng, và độ nhạy của các tác nhân phân lập được tại địa phương: Neisseria gonorrhea (lậu), Haemophilus ducrei. Cần thiết lập một phòng xét nghiệm theo dõi sự kháng thuốc ở những tác nhân này. 

Thông báo bạn tình và xử trí
Đây là một quá trình hoạt động sức khỏe công cộng từ việc lưu ý đến bạn tình của những người bệnh, thông báo cho họ biết khả năng tiếp xúc với mầm bệnh, tiếp cận điều trị và các dịch vụ hỗ trợ khác. Biện pháp này có thể giúp giảm tần suất các nhiễm trùng không triệu chứng, và giảm thời gian mang trùng gây bệnh, giảm sự lây truyền bệnh. Tuy nhiên, các vi khuẩn STI thì có thể chữa lành, nhưng các virút STI như HIV và HSV thì không chữa khỏi được và điều này khiến cho việc thông báo bạn tình để xử trí trở nên khó khăn. Trong xử trí theo hội chứng, người ta gặp phải khó khăn khi quyết định bạn tình nào nên được điều trị và điều trị cái gì. Biện pháp thực tiễn nhất là điều trị cho bạn tình người bệnh giống như cho người bệnh, nhưng điều này rõ ràng là dẫn đến việc điều trị quá mức, nhất là bạn tình của phụ nữ có huyết trắng, hầu hết những người này không mang STI. Trong những trường hợp như vậy, việc thông báo cho bạn tình có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng về mặt thực thể và xã hội cho bệnh nhân nữ.

Những bạn tình này có thể chủ động đến hay được mời đến bằng một giấy thông báo do bệnh nhân chuyển giúp. Trong khi các chuyên gia về STI khuyến cáo biện pháp thông báo và điều trị cho bạn tình nên là một thành tố trong việc kiểm soát STI, thì có rất ít nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của biện pháp này, và tác động của nó trong việc giảm tần suất và tỉ suất mới mắc STI ở các nước đang phát triển cũng chưa được minh chứng.

Can thiệp nhóm trọng tâm và điều trị theo chu kỳ
Can thiệp nhóm trọng tâm dựa trên quan niệm “các nhóm chủ chốt”, tức là nhóm có nhiều bạn tình, và do đó dễ mắc và lây truyền STI. Các nhóm này cùng với bạn tình của họ là những “Quần thể cầu nối” đã làm lèo lái nạn dịch STI và HIV ở nhiều nơi trên thế giới. Các quần thể này có đặc điểm riêng biệt và do đó khi triển khai các chương trình can thiệp, cần phải chú ý đến bối cảnh kinh tế xã hội đã hình thành nên những quần thể như vậy và cân bằng các biện pháp phòng chống bệnh với khả năng các quần thể này bị phân biệt đối xử hay ngược đãi.

Nhiều can thiệp về sức khỏe tình dục toàn diện đã được triển khai trên những nhóm chủ chốt ở các nước đang phát triển, cho thấy có tác động giảm suất độ STI và HIV ở các quần thể đích và ngay cả bạn tình của những người này.

Một can thiệp (điều trị theo chu kỳ), dùng azithromycin mỗi tháng cho phụ nữ mại dâm sống quanh ở vùng mỏ ở Nam Phi. Can thiệp này đã làm giảm tần suất mắc lậu, chlamydia và cả loét sinh dục trong một thời gian ngắn. STI có triệu chứng cũng giảm ở những người thợ mỏ. Tuy nhiên, vấn đề đặt ra là những can thiệp như vậy nên kéo dài trong bao lâu vì STI có thể trở lại nhanh chóng ở quần thể nguy cơ cao này. Một điều khá thú vị là khi dùng chương trình điều trị đại trà bằng azithromycin trong vụ dịch giang mai ở Vancouver, Canada, đã làm giảm các ca bệnh thoáng qua trong 6 tháng nhưng sau đó lại có phản ứng dội (bệnh trở lại), nhắc nhỡ chúng ta rằng cho dù những can thiệp như vậy mặc dù có tính khả thi, nhưng không nên thực hiện một cách thường quy và chỉ sử dụng một cách thận trọng.

Điều trị đại trà
Điều trị đại trà bằng penicillin tỏ ra khá thành công trong việc kiểm soát các bệnh do treponema không phải hoa liễu trong những thập niên 1950 và 1960. Nó tỏ ra ít hiệu quả trong việc kiểm soát STI trên những quần thể khá di biến động ở các nước đang phát triển trong những năm 1990.

Một thử nghiệm cộng đồng ngẫu nhiên ở Quận Rakai của Uganda đánh giá tác động đến tần suất và tỉ suất mới mắc HIV và STI khi điều trị liều duy nhất bằng azithromycin, ciprofloxacine và metronidazole qua đường uống cho tất cả những người sinh sống trong cộng đồng, phối hợp với penicilline chích bắp cho tất cả những người có huyết thanh dương tính. Điều trị này được thực hiện 10 tháng một lần tại hộ gia đình. Sau 2 đợt điều trị, tần suất huyết thanh giang mai ở các xã can thiệp giảm một cách có ý nghĩa (5,6%) so với các xã chứng (6,8%). Tần suất nhiễm trùng roi âm đạo ở phụ nữ cũng giảm một cách có ý nghĩa (9,3% so với 14,4%). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tần suất các STI khác.

Tuy nhiên, mô hình toán học gợi ý điều trị đại trà một hay nhiều vòng kết hợp với việc lưu hành xử trí theo hội chứng có thể là một chiến lược kiểm soát STI và HIV một cách có hiệu quả ở nhiều nước.

Chiến lược can thiệp quần thể chủ chốt, cộng đồng và từng cá thể và cách tiếp cận
Một điều cân nhắc quan trọng trong kiểm soát STI là việc quyết định các chiến lược can thiệp cho các đối tượng, trên từng cá thể, cộng đồng, hay các nhóm chủ chốt vốn có hành vi nguy cơ cao với STI. Rõ ràng, một số chiến lược cho từng cá thể như tầm soát bệnh, xử trí ca bệnh và thông báo bạn tình; trong khi các chiến lược cộng đồng bao gồm hầu như các hoạt động dự phòng ban đầu truyền thông thay đổi hành vi (BCC) và chương trình tiêm chủng. Các can thiệp trên từng cá thể có thể thất bại trong việc nhận diện hay ảnh hưởng hành vi của từng người vốn cho mình không có liên quan với nhóm nguy cơ cao. Mặt khác, mặc dù các biện pháp can thiệp trên quần thể nói chung hay cộng đồng tác động ở mức độ thấp hơn trên từng cá thể, nhưng can thiệp này trải rộng trên một cộng đồng dân cư khá lớn vốn bao gồm nhiều cá thể nguy cơ thấp. Rõ ràng, chương trình kiểm soát HIV/STI cần bao gồm cả các can thiệp cho cộng đồng và cho từng cá thể. Vậy thì thách thức lớn nhất hiện nay là làm thế nào sử dụng các can thiệp này tốt nhất và phối hợp chúng lại và làm thế nào đảm bảo sự hỗ trợ từ chính sách và chính trị giúp thay đổi môi trường thực thể và xã hội vốn đang tồn tại các hành vi nguy cơ.
Các yếu tố cấu trúc liên quan đến các mặt kinh tế, xã hội, chính sách, tổ chức và các mặt khác trong môi trường có thể hành động như những rào cản hay yếu tố thuận lợi cho công tác dự phòng HIV/STI. Lấy thí dụ, các chính sách hạn chế về mại dâm sẽ ngăn trở các can thiệp cho phụ nữ mại dâm (PNMD); các môi trường văn hóa xã hội vốn thúc đẩy việc sợ hãi người đồng tình luyến ái hay phủ nhận thông tin liên quan đến sức khỏe tình dục ở vị thành niên sẽ ngăn cản việc tiếp cận với các dịch vụ sức khỏe tình dục hay thúc đẩy các hành vi nguy cơ tiềm ẩn.
Mặt khác, tăng khả năng kinh tế cho chị em phụ nữ, hay các biện pháp can thiệp thượng tầng cấu trúc khác có thể là các biện pháp kiểm soát HIV/STI bằng cách tăng cường khả năng của cộng đồng giúp từng cá thể giảm bớt nguy cơ.

Tác động của các can thiệp dựa vào cộng đồng trên suất độ STI/HIV ở các nước đang phát triển
Ba thử nghiệm can thiệp STI ngẫu nhiên dựa vào cộng đồng trên diện rộng được thực hiện ở Đông Phi. Các thử nghiệm này cung cấp một số bằng chứng thực nghiệm tốt nhất về tác động của các chiến lược can thiệp STI khác nhau ở các nước đang phát triển. Cải thiện việc xử trí ca bệnh STI bằng tiếp cận theo hội chứng tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Mwanza, Tanzania đã giảm 40% tỉ suất mới mắc HIV ở các quần thể lân cận, cũng như giảm một số STI quan trọng khác. Tuy nhiên, không thấy tác động này ở Rakai, Uganda, nơi này điều trị đại trà theo chu kỳ đã không tác động đến suất độ mắc HIV, và chỉ thay đổi vừa phải một số STI. Thoạt đầu, người nghĩ rằng sự khác biệt về kết quả là do hai thử nghiệm can thiệp này khác nhau. Tuy nhiên, kết quả gần đây ở 3 nhóm can thiệp ở Masaka, Uganda, cho thấy tăng cường thông tin giáo dục truyền thông và tham vấn (IEC) có (nhóm A), không có (nhóm B) cải thiện xử trí hội chứng đã không tác động đến tỷ suất chuyển đổi HIV so với nhóm chứng. Tuy nhiên, thử nghiệm này cho thấy giảm tần suất và tỉ suất mới mắc một số vi trùng STI  ở nhóm có điều trị theo hội chứng. Những kết quả trái ngược như vậy dẫn đến sự mơ hồ về vai trò kiểm soát STI để dự phòng HIV. Phân tích chi tiết sâu hơn cho thấy sự khác biệt ở cả 3 can thiệp này là do khác biệt về quần thể hơn là khác biệt về cách can thiệp. Các quần thể này khác nhau về hành vi tình dục cũng như tần suất STI có thể chữa trị được, suất độ vi khuẩn  STI cao hơn hẳn ở Tanzania.

THÁCH THỨC TRONG KIỂM SOÁT STI
Lồng ghép dự phòng và chăm sóc STI trong các dịch vụ sức khỏe sinh sản và chương trình kiểm soát HIV/AIDS
Nhu cầu lồng ghép các dịch vụ STI vào sức khỏe sinh sản được đồng ý rộng rãi. Lý do là ở một số cơ sở y tế, các chương trình sức khỏe sinh sản có một quá trình thành lập khá tốt, nhiều bệnh nhân đến và có thể thu hút thêm vốn để điều trị STI. Hơn nữa, các dịch vụ lồng ghép có thể tiếp cận quần thể phụ nữ lớn hơn. Tối thiểu thì cũng nên có các dịch vụ dự phòng và đánh giá nguy cơ STI/HIV ở tất cả các phòng khám hay trung tâmbà mẹ trẻ em và kế hoạch hóa gia đình, và các dịch vụ lồng ghép cũng nên bao gồm khám và điều trị giang mai cho tất cả các phụ nữ mang thai. Việc lồng ghép như vậy có thể đánh mất một thành phần chủ chốt - nam giới. Điều này khá quan trọng bởi vì nam giới dễ bị mắc STI do hay di biến động và có hành vi nguy cơ cao; và một khi mắc STI thì xử trí lâm sàng đơn giản hơn nữ .
Các nhà nghiên cứu ở Bangladesh tìm thấy có khá nhiều nhu cầu về dịch vụ STI cho giới nam chưa được đáp ứng và cần phải có các dịch vụ sức khỏe tâm lý tình dục và sinh sản khác nữa.
Tuy nhiên, ở mức độ chương trình, kinh nghiệm từ nhiều nước cho thấy các chương trình kiểm soát STI có thể được lồng ghép tốt nhất trong chương trình HIV/AIDS để tạo nên tác động hiệp đồng cao hơn nữa, vì cả hai chương trình đều có chung một số chiến lược kiểm soát từ các can thiệp hành vi cho đến chương trình bao cao su, và các dịch vụ sức khỏe sinh sản cổ điển thường không can thiệp tới các nhóm nguy cơ cao.

Thay đổi dịch tễ học STI
Những thách thức thêm vào trong việc kiểm soát STI bao gồm khả năng phát triển kháng thuốc của các tác nhân sinh bệnh, và sự nổi lên của một số tác nhân bệnh lý khác như herpes simplex týp 2, là tác nhân gây bệnh suất và đồng lây nhiễm HIV khá quan trọng.

Kháng thuốc ở lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) trên thế giới
Ở hầu hết các nước đang phát triển, tỉ lệ khá cao các chủng lậu cầu phân lập được kháng với các kháng sinh thông thường như penicillin, tetracycline hoặc cotrimoxazole. Để có được điều trị hữu hiệu và dự phòng lây truyền các chủng kháng thuốc, các phác đồ cần phù hợp với tần suất kháng thuốc tại địa phương. Điều này lại phải cần thông tin về các loại hình nhạy cảm với kháng sinh. Nhiều nước phát triển có chương trình giám sát N.gonorrhoeae, nhưng dữ liệu thường xuyên về độ nhạy cảm với kháng sinh thì bị thiếu ở hầu hết các nước đang phát triển. Vấn đề này được tiếp cận bằng cách hình thành mạng lưới giám sát toàn cầu – Chương trình nhạy cảm kháng sinh của lậu cầu (GASP), điều phối bởi WHO.

Sự nổi lên của HSV-2 và kiểu hình thay đổi các tác nhân gây loét sinh dục
Ở các nước vốn lưu hành dịch giang mai và hạ cam, người ta nghỉ rằng HSV-2 ít quan trọng hơn trong việc gây loét sinh dục. Tuy nhiên kiểu suy nghỉ như vậy đã thay đổi. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy, trong khi loét sinh dục do HSV-2 đang gia tăng, thì loét sinh dục do vi trùng đang có chiều hướng giảm ở nhiều nơi. HSV-2 bây giờ chiếm 40-50% các tác nhân gây bệnh phát hiện được ở loét sinh dục. Kết quả là cần thay đổi hướng dẫn về xử trí theo hội chứng các loét sinh dục bằng cách thêm vào điều trị herpes sinh dục. Hơn nữa, các nghiên cứu tiền cứu cho thấy nhiễm hespes sinh dục trước đó làm gia tăng đáng kể suất độ mắc hoặc lây truyền HIV. Vì tỉ suất mới mắc và tần suất HSV-2 khá cao ở nhiều nước đang phát triển cho nên can thiệp HSV-2 hiệu quả là nhu cầu bức thiết. Nhiều thử nghiệm lâm sàng lượng giá tính khả thi và tác động của điều trị từng đợt hoặc ức chế bằng acyclovir trong việc dự phòng lây nhiễm HIV đang được dự trù.

Vận động chính sách, xác định ưu tiên, xây dựng năng lực và tiếp cận đa ngành
Thất bại trong việc kiểm soát STI trong quá khứ không chỉ là kết quả của các tác nhân STI đang nổi lên kháng thuốc, mà còn thiếu quyết tâm về chính trị trong việc đầu tư vào các biện pháp kiểm soát bệnh thích hợp, nâng cao hoặc duy trì các biện pháp này. Nhiều chính phủ miễn cưỡng trong việc đối mặt với các nạn dịch STI và HIV và trong nhiều trường hợp các nước không ưu tiên các hoạt động này khi đứng trước khó khăn về tài chính và quản trị. Có một số vấn đề trong việc triển khai các chương trình một cách hiệu quả vì STI không chỉ là vấn đề sinh y học mà còn là các vấn đề của hành vi, xã hội, chính trị và kinh tế –nhiều mặt vốn không được quan tâm đúng mức. Sự nhận thức này đang được chuyển một cách chậm chạp vào những biện pháp tiếp cận kiểm soát STI vốn liên quan đến nhiều nguyên tắc và sẽ phải đòi hỏi liên ngành. Tuy nhiên, cũng có mâu thuẩn nảy sinh, vì phân bổ nguồn lực dàn trải cho nhiều chương trình ở nhiều lĩnh vực khác nhau sẽ làm cho ngồn lực, vốn khan hiếm, có tác động không đáng kể hoặc thậm chí có tác động nghịch. Một cách tiếp cận khác cho các nhà hoạch định chính sách là triển khai các can thiệp ở mức độ nhỏ hơn, vào các nhóm chủ chốt, trong khung quốc gia, và bằng cách này có thể tạo dựng nền tảng để mở rộng các hoạt động. Cũng cần thiết xây dựng năng lực tầm cỡ quốc gia ở những lĩnh vực vốn tác động hiệp đồng với xử trí ca STI để tạo nên tiếp cận hiệu quả và có thể duy trì được trong việc kiểm soát STI. Đào tạo trong tất cả các lĩnh vực là điều cần thiết và điều này cần xảy ra trong môi trường chính sách vốn khiến các giới chức quản lý ủng hộ việc thay đổi chính sách, mà chính sách này có thể cải thiện và duy trì năng lực quốc gia trong việc triển khai một chương trình kiểm soát STI hiệu quả.

KẾT LUẬN
Tầm quan trọng của STI đã được công nhận rộng rãi vì sự xuất hiện của nạn dịch HIV/AIDS, và có bằng chứng khá rõ về việc kiểm soát STI có thể giảm sự lây truyền HIV. Mặc dù nhiều công cụ có chi phí hiệu quả như bao cao su, thuốc hữu hiệu, và tiếp cận hội chứng trong xử trí ca bệnh đang lưu hành để kiểm soát STI, nhưng việc nghiên cứu các can thiệp về thuốc đặt (âm đạo) diệt khuẩn, vắc-xin và thay đổi hành vi vẫn hết sức cần thiết.

Các thành phần bức thiết của một túi sức khỏe cộng đồng trong việc chăm sóc và dự phòng STI do WHO khuyến cáo được trình bày ở khung 2. Các khuyến cáo này vẫn còn giá trị nhiều năm, vì có ít quốc gia triển khai rộng rãi dù chỉ tối thiểu một thành phần xử trí ca STI. Một số lý do được trình bày trong khung 3.
Nhu cầu bức bách nhất hiện nay là khám phá lý do đằng sau việc không áp dụng những khuyến cáo này và phát triển các chiến lược đảm bảo các chương trình kiểm soát STI được triển khai trong tương lai. Cần tìm hiểu thêm các thông tin về chi phí hiệu quả các hoạt động khác nhau, để đảm bảo các nhà quản lý chương trình có khả năng thiết lập ưu tiên; và cần có nghiên cứu hành động nhằm định ra phương hướng tốt nhất để triển khai chương trình trên diện rộng.

NGUYỄN VŨ THƯỢNG theo
P. Mayaud and D Mabey, Approaches to the control of sexually transmitted infections in developing countries: old problems and modern challenges, STI 2004: 80:174-182