Kinh nguyệt và ra huyết âm đạo bất thường
Ra huyết âm đạo bất thường thì thường gặp trong 3 tháng đầu sử dụng DMPA. Theo với thời gian tần số ra huyết âm đạo giảm dần. Sau khoảng 1 năm thì 50% người sử dụng sẽ vô kinh hoàn toàn trong ít nhất 1 chu kỳ chích, và tần số này tăng đến 68% sau 24 tháng sử dụng. Ra huyết nặng và kéo dài thì ít gặp hơn với người dùng NET-EN. Implanon ức chế rụng trứng và làm vô kinh trên 30-40% người sử dụng ở tháng thứ 12; kinh nguyệt không đều với ra huyết thường xuyên và kéo dài có thể gặp trên khoảng 10% người sử dụng với tần suất ngừng sử dụng 11.7% ở tháng 12. Bất thường kinh nguyệt và xuất huyết kéo dài do thuốc tránh thai progestogen đơn thuần gây ra có thể gây tăng nguy cơ lây truyền qua đường tình dục nếu quan hệ tình dục không bảo vệ. Nhiều phụ nữ, đặc biệt những người kinh nhiều và đau có thể rất mừng khi có vô kinh nhưng những khác biệt văn hóa sẽ ảnh hưởng đến việc chấp nhận hay không tình trạng vô kinh này. Chính vì vậy, vấn đề này nên được thảo luận trong lúc tư vấn. Sử dụng thuốc viên phối hợp liên tục hoặc 3 chu kỳ (uống liên tiếp 3 vỉ tránh thai mà không khoảng vắng thuốc), một cách sử dụng chưa được cấp phép, có thể loại trừ kinh nguyệt hàng tháng cho phụ nữ nhiễm HIV; tuy nhiên, mục tiêu này theo thời gian cũng có thể thoả mãn được với DMPA.

ViỆc sỬ dỤng vòng Ở phỤ nỮ nhiỄm HIV
Các tiêu chuẩn thích hợp về mặt y học của Tổ chức y tế thế giới khuyên không sử dụng vòng levonorgestrel cho phụ nữ có nguy cơ nhiễm HIV, HIV dương tính hoặc AIDS. Đây là tiêu chuẩn bậc 3 “nguy cơ lý thuyết hoặc được chứng minh nói chung vượt quá các lợi điểm” không phải bậc 4 “nguy cơ sức khỏe không chấp nhận được”. Có một loạt các quan ngại về việc sử dụng vòng trên phụ nữ nhiễm HIV liên quan tới hiệu quả tránh thai, nguy cơ của lây truyền bệnh qua đường tình dục, và bệnh lý viêm vùng chậu cấp.

Về lý thuyết, dựa vào một báo cáo về thất bại của vòng trên những bệnh nhân ghép thận, tình trạng suy giảm miễn dịch tiến triển có nguy cơ làm giảm hiệu quả tránh thai vì  làm giảm đáp ứng viêm nội mạc. Theo kết luận của một bài tổng quan về thất bại của vòng, gia tăng thất bại tránh thai trên những phụ nữ đang dùng steroid và thuốc kháng viêm là không thuyết phục và lượng đồng chứa trong các kiểu vòng được sử dụng có ý nghĩa hơn trong lý giải các thất bại này. Lây truyền HIV qua đường tình dục ở người sử dụng vòng có thể gia tăng do hậu quả của tăng thể tích và thời gian kinh nguyệt, viêm sinh dục, và vi chấn thương biểu mô dương vật do dây vòng gây ra. Trong một nghiên cứu trên 98 phụ nữ Kenia HIV dương tính, sử dụng PCR của chuỗi DNA nắp HIV-1, không có sự biến đổi có ý nghĩa thống kê trong gieo rắc HIV-1 RNA ở cổ tử cung sau đặt vòng 4 tháng. Trong một nghiên cứu đoàn hệ bao gồm một nhóm bạn tình nam của những người dùng vòng có HIV dương tính, sự lây truyền từ nữ sang nam gia tăng có ý nghĩa khi giai đoạn của nhiễm HIV là tiến triển và sinh hoạt tình dục không bảo vệ trong khi có kinh và sự lây truyền này giảm khi sử dụng bao cao su đều đặn.

Nguy cơ viêm cấp vùng chậu gia tăng gấp 6 lần trong 20 ngày đầu sau đặt vòng. Sau đó, viêm vùng chậu hiếm gặp (1,6 trên 1000 phụ nữ.năm) ngoại trừ khi hiện diện bệnh lây truyền qua đường tình dục không được chẩn đoán- ví dụ, nhiễm Chlamidia trachomatis. Một nghiên cứu ngẫu nhiên khảo sát kháng sinh dự phòng ở thời điểm đặt vòng kết luận rằng dự phòng thường quy thì không xác đáng. Tuy nhiên, nghiên cứu này sử dụng sự có mặt khi khám theo dõi để đánh giá tần suất biến chứng vòng và tần suất rút vòng trong một dân số không được sàng lọc vốn được xem là có nguy cơ thấp với bệnh lây truyền qua đường tình dục. Tần suất cao HIV được biết là liên quan với tần suất cao của các bệnh nhiễm lây truyền qua đường tình dục khác. Xét nghiệm thường quy hoặc kháng sinh dự phòng cho C trachomatis thì được khuyến cáo trước khi đặt vòng chọn lọc tại Anh quốc. Những xét nghiệm này có thể chưa có ở các nước đang phát triển. Trong một nghiên cứu tiền cứu trên phụ nữ Kenia không sàng lọc gồm 156 ngừơi HIV-1 dương tính và 493 âm tính, tần suất biến chứng bao gồm viêm vùng chậu và lấy bỏ vòng tránh thai do đau và xuất huyết tương tự nhau ở 2 nhóm.

Khi nhu cầu tránh thai hiệu quả là cấp thiết- ví dụ, phá thai hợp pháp không sẵn có, đang điều trị thuốc sinh quái thai, và lựa chọn của những phương pháp tránh thai sẵn có hạn chế, vòng chứa đồng nên được dùng cho phụ nữ HIV dương tính có nguy cơ có thai không định trước. Các tiêu chuẩn chọn lựa bao gồm quan hệ một vợ một chồng, tầm soát bệnh nhiễm lây truyền qua đường tình dục âm tính, không tiền sử thai ngoài tử cung hoặc bệnh viêm vùng chậu, lượng CD4 > 200 (nếu có xét nghiệm) và tiếp cận liên tục với dịch vụ y tế. Ở nơi có vòng levonorgestrel, những lợi điểm bổ sung ngoài tránh thai và tỉ lệ thất bại thấp làm vòng này là loại vòng được ưa chuộng nhất; chúng tôi thường đề nghị lựa chọn này cho phụ nữ HIV dương tính.

TriỆt sẢn nam và nỮ
Triệt sản nam và nữ là hai phương pháp tránh thai kinh tế, “vĩnh viễn”, hiệu quả. Triệt sản nam có tỉ lệ thất bại 1:2000 so với 1:200 của triệt sản nữ. Thủ thuật triệt sản không làm giảm HIV trong chất tiết sinh dục cũng như nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục và điều đáng ngại là nhiều nghiên cứu ghi nhận giảm sử dụng bao cao su đều đặn ở những cặp mà một bạn tình đã triệt sản.

Tránh thai cẤP cỨu
Tránh thai cấp cứu hiện sẵn có dưới tên Levonelle-2 (Levonelle là một sản phẩm bán ở quầy thuốc chính yếu) bao gồm 2 viên 750 mcg levonorgestrel (LNG). Thuốc này hữu hiệu nhất khi dùng trong vòng 24 giờ đầu sau giao hợp không được bảo vệ nhưng cũng có thể dùng sau 72 giờ sau giao hợp không được bảo vệ. Một nghiên cứu mới đây của Tổ chức y tế thế giới kết luận rằng một liều đơn 1,5mg thì hiệu quả tương đương chế độ chuẩn 2 liều. Giấy phép của sản phẩm đã được thay đổi để phản ánh điều này và những gói Levonelle mới sẽ có mặt ở Anh quốc vào 2004.

Phụ nữ dùng bao cao su đơn thuần để tránh thai nên được khuyên nhủ về tránh thai cấp cứu. Trong một nghiên cứu ở phụ nữ HIV dương tính hiện diện ở phòng khám ngoại chẩn HIV nội ô Luân đôn, 47% phụ nữ biết tránh thai cấp cứu nhưng chỉ 37,7% có thông tin chính xác nơi đâu cung cấp thuốc và sử dụng thuốc như thế nào.

Tương tác thuốc và tránh thai nỘi tiẾt tỐ

Thuốc dẫn nhập men
Trị liệu kháng retrovirus
Ethinyl oestradiol và progestogen đều là chất nền của hệ men cytochrome p450 CYP 3A4 hiện diện trong hệ thống ty thể các tế bào gan trong gan và tế bào ruột trong ruột non. Thuốc kháng retrovirus mà dẫn nhập cytochrome- ví dụ, ritonavir, nevirapine làm tăng chuyển hoá gan của thuốc tránh thai nội tiết tố. Các chất ức chế làm giảm thanh thải và tăng nồng độ huyết tương của thuốc nền. Khi cả hai thuốc đều là chất nền, tương tác của chúng càng kém rõ ràng hơn và có thể gây giảm hoặc tăng nồng độ huyết tương. Nhiều thuốc biểu thị hai hoặc cả ba tính chất này- ví dụ efavirenz.
Hầu hết bằng chứng về tương tác thuốc kháng retrovirus được dựa trên những nghiên cứu được tài trợ bởi công nghiệp dược với nhiều nghiên cứu sử dụng nồng độ huyết tương để cho phép đo lường phơi nhiễm toàn bộ và đánh giá tương tác với ethinyl oestradiol và norethindrone uống (bảng 3). Không có thông tin trên tương tác thuốc kháng retrovirus khi sử dụng thuốc tránh thai lâu dài, hiệu quả của chúng trên hiệu quả tránh thai (tỉ lệ thất bại trên 100 phụ nữ.năm), và tương tác với các phương pháp nội tiết tố khác.
Indinavir là một chất ức chế CYP3A4; thông tin về thuốc khuyến cáo là không cần thay đổi liều thuốc tránh thai. Các thuốc tương tự nucleosid như stavudine và didanosine không phải là tác nhân dẫn nhập men p450, người ta chưa có dữ liệu về tương tác nhưng nghĩ rằng các thuốc này sẽ không tương tác với thuốc tránh thai nội tiết tố uống. Các thầy thuốc kê toa tránh thai có thể tiếp cận các trang web hữu ích sau cho thông tin hiện nay về tương tác thuốc kháng retrovirus: www.hiv-druginteractions.org ; www.hivinsite.ucsf.edu/arvdb; www.projinf.org/fs/drugin.html.

Các dẫn nhập men quan trọng khác
Những dẫn nhập men CYP3A quan trọng khác có thể được kê toa cho phụ nữ nhiễm HIV bao gồm rifampicin (Mycobacterium tuberculosis) và rifabutin (Mycobacteriumavium intracellulare). Cả hai thuốc là những dẫn nhập men rất mạnh được nhận biết là gây thất bại của tránh thai nội tiết tố và làm giảm hiệu quả tránh thai tới 4 tuần sau khi điều trị đã kết thúc. Những thuốc dẫn nhập men quan trọng khác bao gồm griseofulvin, toglizatone và các thuốc chống co giật phenobarbitone, carbamazepine, phenytoin, primidone, và topiramate. Các bệnh nhân mua St John’s Wort (Hypericum perforatum) ở quầy thuốc để trị trầm cảm nhẹ nên được thông báo đây là một thuốc dẫn nhập men có thể gây xuất huyết ồ ạt và về lý thuyết làm giảm hiệu quả của thuốc tránh thai nội tiết tố uống.

Quản lý tránh thai
Phụ nữ dùng những thuốc dẫn nhập men nên được biết là có nguy cơ giảm hiệu quả của thuốc tránh thai phối hợp uống và xem xét các phương pháp tránh thai khác. Nếu sau tư vấn, phụ nữ muốn tiếp tục thuốc tránh thai phối hợp uống thì nên dùng loại có chứa 50mcg ethinyl estradiol. Liều này cũng có thể đạt được bằng cách dùng ghép các loại viên liều thấp ví dụ 1 viên Femodene 30mcg và 1 viên Femodene 20mcg mỗi ngày. Không có bằng chứng cho rằng uống liên tiếp 3 vỉ thuốc viên tránh thai phối hợp sẽ có hiệu quả hơn kiểu dùng có 4 ngày vắng thuốc.
Không có bằng chứng cho rằng có sự tương tác giữa các thuốc kháng retrovirus dẫn nhập men với những phương pháp tránh thai nội tiết tố khác. Về phương diện thực hành, bác sĩ kê toa có thể áp dụng những lời khuyên hiện tại cho những phụ nữ đang dùng những thuốc dẫn nhập men khác:

1. Phụ nữ dùng thuốc viên chứa progestogen đơn thuần nên được khuyên chuyển thành progestogen chích tác dụng kéo dài hoặc dạng tránh thai khác.
2. Có một kiểu thực hành thông thường là giảm cách khỏang 2 lần chích DMPA từ 12 tuần xuống 10 tuần nhưng tờ tóm tắt các đặc điểm thuốc khẳng định không cần chỉnh liều.
3. Vì cơ chế tác động của vòng levonorgestrel là tác động tại chỗ trực tiếp lên lớp nội mạc, thuốc này có thể ít bị ảnh hưởng bởi thuốc dẫn nhập men gan. Một nghiên cứu dẫn đầu trên 56 phụ nữ sử dụng vòng levonorgestrel trong khi vẫn dùng thuốc dẫn nhập men chủ yếu là thuốc động kinh, cho thấy không có giảm hiệu quả.
4. Phụ nữ sử dụng thuốc cấy dưới da có thể bị xuất huyết ồ ạt và hiệu quả tránh thai của Implanon bị giảm. Họ nên được khuyên chuyển sang progestogen chích tác dụng kéo dài hoặc sử dụng đều đặn bao cao su như là một phương tiện bảo vệ bổ sung.
5. Phụ nữ dùng miếng dán nội tiết tố phối hợp nên được khuyên chuyển sang progestogen chích tác dụng kéo dài hoặc dạng tránh thai khác.
6. Có ít bằng chứng về hậu quả của thuốc dẫn nhập men trên thuốc tránh thai cấp cứu progestogen đơn thuần, lời khuyên hiện tại là uống 2 viên (1,5mg) và sau 12 giờ thêm 1 viên 750mcg. Vòng đồng trên 300mm2, có thể đặt cho tới 5 ngày sau ngày ước đoán rụng trứng ở một chu kỳ kinh đều đặn, có thể sử dụng cho nhiều lần giao hợp không bảo vệ và có lẽ là lựa chọn được ưa chuộng nhất cho phụ nữ đang dùng thuốc dẫn nhập men sau khi đã kiểm tra bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc kháng sinh dự phòng thường quy.

Kháng sinh phổ rộng
Sử dụng kháng sinh phổ rộng ví dụ tetracycline hay penicilline ở phụ nữ dùng thuốc viên tránh thai phối hợp uống có ảnh hưởng đến khuẩn đường ruột và sự tái tuần hoàn gan ruột của ethinyl estradiol. Sử dụng thêm bao cao su đều đặn nên được khuyên dùng trong thời kỳ điều trị kháng sinh và 7 ngày sau đó. Nếu trùng vào 7 ngày cuối của vỉ thuốc, khoảng vắng thuốc kế tiếp nên được bỏ. Sự thận trọng này không cần thiết với miếng dán tránh thai phối hợp EVRA, phương pháp cho thuốc qua da bỏ qua chu kỳ gan ruột.

Bảng 3: Các thuốc dẫn nhập men kháng retrovirus có thể làm giảm hiệu quả của thuốc tránh thai nội tiết tố uống

Phương Thúy
Trích dịch từ Sex Transm Infect 2004; 80:167-17 bài của H S Mitchell, E Stephens