Trước khi đi đến thảo luận chiến dịch ngăn ngừa hiệu quả nhất cho các quốc gia có tỉ lệ bệnh lưu hành thấp, cũng đáng dành một ít thời gian để chúng ta thảo luận những gì mà chúng ta đã học được về cách phòng ngừa HIV hiệu quả trong suốt 20 năm đầu của đại dịch AIDS toàn cầu.

Cung cấp thông tin không đủ. Trong giai đoạn sớm nhất của dịch vào những năm 80, HIV được ghi nhận là "Bệnh lây truyền qua hành vi" Vi thế khái niệm sớm về phòng ngừa được xây dựng xung quanh thay đổi hành vi. Trong những ngày đầu tồn tại một niềm tin đơn giản rằng chỉ cần cung cấp thông tin cho mọi người về sự hiện diện của bệnh chết người, cách lây truyền và cách phòng ngừa chúng đủ để thay đổi hành vi (xem sơ đồ 1). Những nổ lực phòng ngừa sớm xây dựng xung quanh thông tin này đã cung cấp 1 mô hình không may thất bại, vì nó tạo nên rất ít hay không có thay đổi hành vi đáng kể cũng như việc thực hiện được lâu dài những việc thay đổi hành vi này.
Hình 1: Mô hình sớm của cách phòng ngừa
Hiểu biết về môi trường và ngoại cảnh có tính chất quyết định cho phép làm người ta thay đổi hành vi: Thập niên kế tiếp, người ta nhận thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của sự nổ lực phòng ngừa. Đặc biệt, người ta nhận thấy rằng cá nhân thường không kiểm soát hành vi bởi chính họ. Mô hình nguyên thủy của thay đổi hành vi HIV quá nhấn mạnh về cá nhân và ít đề cập đến xã hội, văn hóa, môi trường kinh tế và hoàn cảnh trong đó hành vi xảy ra. Họ cho rằng cá nhân có thể luôn luôn có quyết định dựa vào thông tin được cung cấp về phòng ngừa và họ hành động dựa trên những quyết định đó. Vô số các biện pháp phòng ngừa thất bại ở nhiều nước đã nêu bật một số giới hạn của cách giải quyết này.

Mô hình thực tế hơn về thay đổi hành vi - cho người nguy cơ và người dễ mắc. Những bài học học được trong hai thập kỷ đầu của đại dịch đã dẫn đến mô hình phòng ngừa

HIV thực tế hơn (xem hình 2).Thực ra, cá nhân quyết định hành vi nguy cơ không chỉ dựa vào những thông tin được cung cấp mà còn dựa vào nhiều yếu tố khác.

Nhưng trong mô hình này, ngay cả một khi cá nhân có quyết định dùng biệp pháp phòng ngừa như sử dụng bao cao su, một số yếu tố khác có thể ngăn cản. Nhiều yếu tố bên ngoài là một phần của môi trường tại nơi hành vi nguy cơ xảy ra hoặc hoàn cảnh mà hành vi nguy cơ được tiến hành. Một cách cộng hưởng, các yếu tố này ảnh hưởng đến sự dễ mắc HIV của cá nhân, khả năng của họ để kiểm soát và có dùng biện pháp phòng ngừa hay không.

Vấn đề hoàn cảnh và môi trường phải được nói đến đầu tiên là cá nhân có thể tiếp cận được với biện pháp phòng ngừa, trong trường hợp này là bao cao su. Một số rào cản có thể có thể ngăn cản sự tiếp cận này.  Ví dụ gái mãi dâm có thể không mang bao cao su nếu cảnh sát xem bao cao su như là bằng chứng của mãi dâm. Nhiều người có thể không đủ khả năng mua bao cao su, rào cản về kinh tế. Một số khác có thể quá xấu hổi khi đến nhà thuốc hỏi mua bao cao su, rào cản về xã hội. Và đôi khi bao cao su không sẵn có khi quan hệ tình dục, bởi vì quá khuya, vì cá nhân không sẵn sàng mang bao cao su vì áp lực của những người đồng cảnh hoặc vì luật pháp cấm phân phát bao cao su cho người trẻ. Những rào cản tương tự áp dụng cho việc tiếp cận bơm kim tiêm sạch – Trong những rào cản nổi bật rào cản vượt trội là rào cản về luật pháp và chính sách đã không đẩy bơm kim tiêm sạch đến tay người nghiện chích và buộc họ chia xẻ bơm kim tiêm để tránh luật pháp

Nếu có được bao cao su rồi, câu hỏi kế tiếp là người ta có kỹ năng sử dụng bao cao su với bạn tình của họ. Một lần nữa số lượng rào cản có thể tăng lên. Người trẻ không được chỉ dẫn về kỹ năng sử dụng bao cao su bởi vì lãnh đạo trường học và tổ chức thanh niên từ chối thảo luận về bao cao su, phân phát tài liệu về kỹ năng nầy hoặc minh họa về cách dùng bao cao su. Những gái mãi dâm mới vào nghề thường không có bất cứ kinh nghiệm nào về sử dụng bao cao su. Người nam trẻ quan hệ tình dục với người nam có thể không bao giờ được khuyến cáo về việc dùng bao cao su trong quan hệ tình dục qua đường hậu môn. Các lãnh đạo tôn giáo ở một số nơi phản đối việc dạy sử dụng bao cao su hoặc phân phối cho bất cứ nhóm nào. Và sử dụng bao cao su không chỉ là kỹ năng cơ học nó cũng đòi hỏi thương lượng và đưa ra quyết định dùng bao cao su với người bạn tình, một số điều thường bị bỏ quên từ giáo trình giáo dục giới tính không được thiết kế bởi những người có kinh nghiệm phòng ngừa HIV. Hơn nữa, sử dụng ma túy hay rượu quá nhiều có thể làm cho người có kỷ năng dùng bao cao su lại không dùng trong một số trường hợp.

Cuối cùng, trong ví dụ nầy cũng có một vấn đề là bạn tình có sẳn lòng sử dụng bao cao su. Lần nữa điều nầy thường phớt lờ trong những chương trình phòng ngừa không hiệu quả. Chương trình cho GMD thất bại vì khách hàng từ chối sử dụng bao cao su, và GMD không thể bảo vệ chính họ. Bình đẳng giới tính trong xã hội có thể cũng là một rào cản lớn. Chỉ có trong một số rất ít xã hội người phụ nữ có thể yêu cầu chồng họ sử dụng bao cao su, ngay cả cô ta biết chồng mình đã quan hệ ngoài hôn thú với người nguy cơ cao hơn hoặc có hành vi nghiện chích. Chuẩn mực xã hội hoặc tín ngưỡng về văn hóa thường ngăn cản sử dụng bao cao su đặc biệt là tại những nơi dùng bao su được xem là dấu hiệu thiếu nam tính hoặc cảm thấy khó khăn trong quan hệ tình dục.

Ví dụ trên đã minh họa một số các yếu tố môi trường và hoàn cảnh không trực tiếp chịu sự kiểm soát của cá nhân, ảnh hưởng đến khả năng sử dụng biện pháp phòng ngừa. Điều nầy dẫn đến nhận thức rõ rằng một mình nỗ lực phòng ngừa của cá nhân không đủ để duy trì sự thay đổi về hành vi. Chương trình phòng ngừa hiệu quả phải nói đến vô số các yếu tố can thiệp vào khả năng của cá nhân tự bảo vệ. Họ không phải chỉ nói đến nguy cơ mà còn phải nói đến tính dễ mắc.

Công việc phòng ngừa hiệu quả ở các cấp độ khác nhau
Sweat và Denison, trong khi thảo luận về những loại can thiệp khác nhau chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ và tính dễ mắc thường gồm nhiều thành phần ở nhiều mức độ khác nhau:

1. Kiến trúc thượng tầng. Những thành phần nầy nói về hệ thống cấp bậc xã hội và môi trường chính trị trong đó hành vi xảy ra. Ví dụ giới tính hoặc không bình đẳng xã hội tạo nên nguy cơ cao cho phụ nữ hoặc những nhóm người ở ngoài lề xã hội như GMD hoặc mãi dâm nam.
2. Cấu trúc xã hội. Các thành phần tại mức độ cấu trúc xã hội nói đến luật pháp hoặc chính sách ở mức độ quốc gia hoặc Viện, việc can thiệp để phòng ngừa hiệu quả, thí dụ như luật pháp quan tâm đến ma túy hoặc chính sách quảng cáo bao cao su. Chúng cũng có thể là vấn đề thực hành, ví dụ như thất bại trong việc khuyến khích/bắt buộc sử dụng bao cao su ở nhà chứa hoặc thất bại khi áp dụng tại trường đại học để cảnh báo về sức khỏe.
3. Môi trường. Những thành phần nầy liên quan các yếu tố tại các môi trường mà làm kém hiệu quả kém hiệu quả việc phòng ngừa hoặc khuyền khích hành vi nguy cơ. Ví dụ như người ta có thể khuyến khích gia đình nên chuyển đến sống tại nơi làm việc cùng với người đàn ông thay vì chỉ có người đàn ông đi xa làm việc hoặc người ta có thể nói về sự khó tiếp cận cung cấp bao su hoặc kim tiêm sạch tại những nơi đặc biệt hoặc họ có thể cố gắng thay đổi các chuẩn mực xã hội về dùng bao cao su.
4. Cá nhân. Đây là những thành phần ảnh hưởng đến quyết định của cá nhân và chọm biện pháp phòng ngừa. Cái gì mọi người nghĩ đến nhiều nhất khi họ nghe đến từ “phòng ngừa” nhưng chính bản thân họ không có khả năng tạo nên sự thay đổi hành vi bền vững.

Những áp dụng quan trọng cho chương trình phòng ngừa. Một mô hình thực tế hơn về phòng ngừa ở đây có nhiều áp dụng lớn để ứng dụng chương trình phòng ngừa HIV hiệu quả hơn:

1. Chương trình phòng ngừa hiệu quả phải hiểu và nói về hành vi của con người, hoàn cảnh xảy ra và các yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi hoặc không thay đổi hành vi của họ.
2. Chương trình phòng ngừa hiệu quả không chỉ nói đến nguy cơ mà còn nói đến tính dễ mắc .
3. Việc phòng ngừa hiệu quả phải gắn liền và phát triển trong một cộng đồng mà những hành vi mà họ cần thay đổi. Chỉ khi những người có những hành vi nguy cơ được đề cập đến trong thiết kế và những nỗ lực phòng ngừa đủ khả năng để phản ảnh đầy đủ về sự hiểu biết của môi trường và hoàn cảnh của nguy cơ và tính dể mắc

Chương trình phòng ngừa hiệu quả phải liên quan đến nhiều loại bạn tình và nhiều loại thành phần phòng ngừa để nói về vô số yếu tố môi trường và hoàn cảnảanh hưởng đến nguy cơ tính dễ mắc. Rõ ràng tính đa dạng về bản chất và bao gồm nhiều yếu tố trong những cấp bậc khác nhau.

LÊ THỊ THANH TRÚC
Nguồn: UNAIDS-FHI, 2001.What constitudes effective HIV prevention ?,The individual and environmential and contextual factors, Effective prevention strategies in low HIV prevalence settings. Chapter 7: 17-21