Giới thiệu
Phiên thứ ba tại hội nghị lần thứ 12 về Retrôvirút và nhiễm trùng cơ hội ở Boston, Massachusetts là một buổi hội nghị chuyên đề về đề tài mở rộng phạm vi chăm sóc cho người nhiễm HIV ở những nước đang phát triển. Chủ đề chung của những bài báo cáo là thế giới cần phải can thiệp nhanh chóng nếu chúng ta muốn ngăn ngừa những trường hợp chết yểu và không cần thiết của hàng triệu người ở những nước đang phát triển.
Mở rộng chăm sóc và điều trị HIV ở những nước đang phát triển
Chủ đề đầu tiên do Bs. Wafaa El-Sadr đại học Columbia, New York nói về những mô hình chăm sóc điều trị. Bs. El-Sadr đã mô tả những kinh nghiệm của mình ở các nước đang phát triển cũng như công việc bà đã thực hiện trên cộng đồng người nghèo tại các đô thị ở Hoa Kỳ. Bà đã phát biểu hùng hồn về nhu cầu cung cấp những dịch vụ chăm sóc và điều trị cấp bách và những khát vọng của hầu hết những người nhiễm HIV bà đã tiếp xúc để tiếp cận điều trị càng nhanh càng tốt. Bà nêu ra một điểm quan trọng là việc chăm sóc cần được thực hiện trong khuôn khổ toàn diện. Theo Bs. El-Sadr, có quá nhiều người nghèo ở những nước đang phát triển đã bị từ chối điều trị một số bệnh quan trọng như sốt rét và lao cũng như HIV; cho nên cần cải thiện việc điều trị 3 bệnh này tại tất cả các tuyến.
Bs. El Sadr nêu lên những nét chính về tầm quan trọng của hội nghị AIDS quốc tế tại Durban Nam Phi năm 2000 rằng sự chênh lệch rõ nét tồn tại trên thế giới liên quan đến việc tiếp cận thuốc kháng retrôvirút, và chỉ ra rằng việc kéo dài tình hình hiện nay là không thể chấp nhận được. Mọi người cần biết rằng những vấn đề về y tế có thể được giải quyết đồng thời và cần được đẩy mạnh hơn nữa; cũng vậy, nên tăng cường điều trị kháng retrôvirút cho người có HIV/AIDS. Bà đã chỉ ra rằng việc đưa điều trị kháng retrôvirút có sự quan sát trực tiếp của nhân viên y tế ở Haiti đã giúp hàng ngàn người nhiễm HIV cải thiện chất lượng sống; đây là một thành tựu ngoài sức mong đợi so với tiên liệu trước đây. Bs. ElSadr tham gia thực hiện một chương trình ở một số nước Phi châu. Chương trình này vận dụng những mặt mạnh của các chương trình dự phòng lây truyền từ mẹ sang con trước đây ngõ hầu đem lại lợi ích cho mẹ – con và cả các thành viên khác trong gia đình; được gọi là chương trình MTCT Plus. Một điểm quan trọng của dự án này là các phụ nữ đã thành công trong việc vận động bạn tình của họ tham gia vào chương trình.
Bài báo cáo kế tiếp là của Bs. Jonathan Mermin thuộc chương trình AIDS toàn cầu được CDC tài trợ ở Entebbe, Uganda. Bs. Mermin thảo luận về những vấn đề thiết yếu trong thương thuyết sâu rộng với gia đình bệnh nhân về cả hai vấn đề phòng ngừa và điều trị. Ông cũng nêu ra những nét chính về tầm quan trọng của một phương pháp tiếp cận gia đình bệnh nhân về phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con cũng như điều trị cho những người đã bị nhiễm HIV rồi. Bs. Mermin phát biểu về các yếu tố hỗ trợ trong gia đình mà có lẽ làm gia tăng khả năng tuân thủ điều trị với những phác đồ kháng retrôvirút phức tạp, bởi vì cá nhân tiếp cận việc điều trị như thế biết rằng tương lai của gia đình họ phụ thuộc vào khả năng duy trÌ tình trạng sức khỏe tốt và công việc làm ăn của họ. Ong cũng phát biểu về nhu cầu mở rộng tiếp cận điều trị thông qua việc thiết lập thêm nhiều cơ sở điều trị tại những nơi hạn chế về nguồn lực, và nhu cầu huấn luyện đã gia tăng số người đang phải đối phó với tình trạng khủng hoảng HIV ở những nước đang phát triển. Điều này đòi hỏi sự thiết lập những chương trình huấn luyện thích hợp, và sự sẵn có các bác sỹ, y tá, nhân viên xã hội, tham vấn viên và các loại đối tượng khác được huấn luyện có khả năng giải quyết tình trạng khủng hoảng HIV.
Rõ ràng, cần mở rộng sản xuất các loại thuốc kháng retrôvirút phù hợp và nhanh chóng cung cấp thuốc cho người dân châu Phi.Tuy nhiên Bs. Mermin cũng chỉ ra rằng cần phải nhấn mạnh nhiều hơn nữa về những nỗ lực ngăn chặn các trường hợp tử vong trong trong giai đoạn ngắn, và ông chứng minh rằng việc sử dụng cotrimoxazole dự phòng cho người nhiễm HIV đã làm giảm đáng kể tần suất tử vong cũng như tiêu chảy, sốt rét và nhập viện. Hơn nữa, việc can thiệp này đã giảm 63% tần suất tử vong ở trẻ em không bị nhiễm HIV từ cha mẹ chúng. Bs. Mermin cũng nêu ra tính hiệu quả của các biện pháp can thiệp chi phí thấp khác để phòng ngừa tử vong ở những người nhiễm HIV ở châu Phi, bao gồm việc dự phòng isoniazid (INH)đối với bệnh lao, cung cấp nước sạch tại nhà, và sử dụng lưới chống muỗi để phòng ngừa sự lan truyền của sốt rét.
Bài phát biểu thứ ba trong hội nghị chuyên đề do Bs. Desmond J Martin thuộc Hiệp hội các nhà lâm sàng HIV Nam Phi và phòng xét nghiệm Taga tại Johannesburg Nam Phi trình bày. Bs. Martin đã chỉ rõ rằng cơ sở hạ tầng của phòng xét nghiệm là một thành phần quan trọng trong việc mở rộng quan điểm điều trị kháng retrôvirút. Đặc biệt, những cơ sở xét nghiệm được cải thiện cần sẵn có ở những nước có dịch lưu hành và bị ảnh hưởng do HIV để bảo đảm rằng việc theo dõi lượng tế bào CD4 có thể thực hiện trong điều kiện đảm bảo chất lượng cũng như có thể duy trì một cách kinh tế. Đây là một yêu cầu quan trọng không chỉ trong việc xác định khi nào người nhiễm HIV nên được bắt đầu điều trị kháng retrôvirút mà cũng còn là vấn đề chủ chốt liên quan đến tác dụng phụ của những loại thuốc nào đó, như là nevirapine, có thể đặc biệt thiên về độc tính của thuốc ở những người có lượng CD4 tương đối. Dĩ nhiên cơ sở hạ tầng phòng xét nghiệm cũng cần thiết để giúp đánh giá nồng độ virút và theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân. Phòng xét nghiệm cũng là nơi cung cấp thông tin chính về xét nghiệm kháng thuốc, phòng xét nghiệm này cũng nên sẵn có ở Nam phi và nên xem như là một hướng dẫn chọn lựa thuốc điều trị, giống như hiện nay ở các nước phương tây. Tuy nhiên Bs. Martin cũng thừa nhận rằng chi phí cho xét nghiệm đã hạn chế khả năng thực hiện xét nghiệm kháng thuốc rộng rãi, và xét nghiệm đếm tế bào CD4 và đo lường nồng độ virút phải là những ưu tiên hàng đầu. Ông cũng phát biểu về nhu cầu đạt được hiệu quả kinh tế từ việc mở rộng xét nghiệm và đã triển khai một cách dùng những dụng cụ vận chuyển mới có thể giúp mang các mẫu bệnh phẩm này. Cách tiếp cận này cũng đặc biệt thích hợp đối với những bệnh nhân sống tại những vùng nông thôn. Bs. Martin cũng lưu ý rằng người dân châu Phi tiếp cận điều trị đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu rằng ít nhất sự tuân thủ điều trị đối với các phác đồ kháng retrôvirút tương tự như những công dân ở những nước giàu có.
Cuối cùng, Bs. Julian Fleet thuộc chương trình phòng chống AIDS của Liên hiệp quốc tại Geneva phát biểu về nhu cầu câp phát thuốc kháng retrôvirút đến những nơi đặc biệt cần. Hầu hết những quốc gia bị ảnh hưởng bởi dịch HIV ở vùng cận Sahara, nam Phi và những vùng dịch lưu hành khác ở cả thành thị và nông thôn. Dĩ nhiên việc cấp phát thuốc có lẽ dễ dàng hơn tại những vùng thành thị và nếu điều này được thực hiện một cách hiệu quả thì nhiều bệnh nhân sẽ được tiếp cận điều trị. Cùng lúc, cần phải nỗ lực cấp phát thuốc đến các vùng nông thôn, mặc dù dĩ nhiên điều này sẽ đòi hỏi nhiều thời gian hơn. Đặc biệt nếu xem xét nhu cầu và nguyện vọng cung cấp cơ sở xét nghiệm như một sự dự phòng cho việc chăm sóc thích hợp và thực tế nhân viên y tế có lẽ thích sống ở thành thị hơn là nông thôn. Việc di chuyển người nhiễm HIV từ nông thôn đến tiếp cận những nơi có thể có nhiều dịch vụ chăm sóc và tham vấn ở thành thị là một vấn đề phức tạp.
Ngày càng có nhiều người đồng lòng rằng cách duy nhất để cung cấp đủ thuốc cho người dân ở những nước đang phát triển là các công ty sản xuất thuốc theo tên gốc (generic drug) sẽ tăng cường sản xuất thuốc kháng retrôvirút với giá thành thấp hơn hẳn các biệt dược kháng virút (brand name) do các công ty khác chế tạo. Điều này có thể do chi phí lao động ở những nước đang phát triển thấp hơn nhưng cũng có thể là do tính kinh tế về quy mô sản xuất hàng loạt một loại thuốc nào đó. Một yếu tố quan trọng thêm nữa là các công ty dược sản xuất thuốc theo tên gốc, nhờ một số điều kiện thuận lợi, đã chế ra các loại thuốc kháng virút phối hợp nhiều thành phần nhờ đó mà khâu tiếp cận và chuyển giao thuốc cho bệnh nhân dễ dàng và hiệu quả hơn các công ty làm biệt dược. Ngược lại, khuynh hướng gần đây trong việc phát triển thuốc kháng retrôvirút có thể mang lại hy vọng rằng những công ty sản xuất thuốc biệt dược sẽ sớm có các phối hợp tối hảo cho sản phẩm của họ thông qua thỏa thuận cấp phép và thị phần ngõ hầu đẩy nhanh tiến trình đưa thuốc ra thị trường. Tuy nhiên, chúng ta phải nỗ lực tối đa để cung cấp thuốc cho các bệnh nhân đang thực sự cần mà điều này trước mắt chỉ có thể thực hiện được nhờ vào các công ty sản xuất thuốc tên gốc.
Mục tiêu của Tổ Chức Y tế thế giới: điều trị ba triệu người nhiễm HIV vào năm 2005
Xứng đáng nhất trong phiên họp về mở rộng quy mô chăm sóc cho những nước đang phát triển là bài phát biểu chính tại lễ khai mạc hội nghị do Bs. JIM KIM của TCYTTG trình bày. Bs. Kim đã phát biểu bằng lời lẽ hùng hồn về nhu cầu can thiệp hiện nay bằng thuốc kháng retrôvirút để phòng ngừa nhiều trường hợp tử vong và những thử thách gay go hơn trong quá khứ.
TCYTTG có mục tiêu cung cấp thuốc kháng retrôvirút cho ít nhất 3 triệu người ở những nơi hạn chế về nguồn lực vào cuối năm 2005, một sáng kiến được gọi là 3 nhân 5 (three by five). Tuy liệu pháp kháng retrôvirút do TCYTTG khuyến cáo cho các nước nghèo (thí dụ như nevirapine/lamivudine/satvudine) có lẽ chưa là tối hảo so với hầu hết các liệu pháp tiêu chuẩn hiện đang áp dụng ở những nước phương tây, nhưng liệu pháp điều trị là phù hợp vì hoàn cảnh của các nước đang phát triển chưa cho phép họ có chọn lựa nào khác. TCYTTG nên thúc đẩy việc sản xuất các thuốc kháng virút phối hợp hiệu quả hơn, đồng thời nên nỗ lực đưa thuốc đến cho càng nhiều bệnh nhân càng tốt hầu có thể đạt được mục tiêu 3 nhân 5. Tuy nhiên, cũng phải thừa nhận trên thực tế rằng phác đồ khuyến cáo của TCYTTG ở trên có lẽ thiên nhiều về vấn đề độc tính của thuốc và tính kháng thuốc hơn là những phác đồ kháng virút hàng đầu hiện nay đang được sử dụng ở các nước phát triển.
Tóm tắt và kết luận
Tất cả những bài phát biểu nhất trí rằng chúng ta phải đẩy nhanh và kéo dài thời gian điều trị để cứu lấy cuộc sống của hàng triệu người. Cũng tại hội nghị này, người ta đã tranh luận mạnh mẽ về mặt y tế công cộng ủng hộ việc cung cấp thuốc kháng retrôvirút trên qui mô lớn cho nhiều người với phí tổn khiêm tốn. Điều trị hàng loạt như thế sẽ mang lại những lợi ích đáng kể trên cộng đồng bằng cách làm giảm nồng độ virút trong máu của những người được điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng mối tương quan rõ nét nhất của sự lây truyền virút HIV là lượng virút cao trong máu và rằng việc giảm nồng độ virút sẽ có tác động giảm lây truyền HIV một cách đáng kể. Mặc dù một số ý kiến cho rằng điều trị bằng thuốc kháng retrôvirút rộng rãi và không phân biệt đối xử sẽ dẫn đến tình trạng bùng phát những chủng HIV kháng thuốc, hầu hết những nhà quan sát cảm thấy rằng không nên phóng đại quá mức vấn đề này và rằng trong bất kỳ trường hợp nào, nhiều chủng HIV kháng thuốc đã được chứng minh ít độc lực tiềm ẩn hơn và ít lây lan hơn so với những chủng virút hoang dại có độc lực mạnh hơn.
Tuyết Nhung
Trích dịch từ bài tổng hợp Hội Nghị Kháng Retrôvirút và Nhiễm Trùng Cơ Hội của Hiệp Hội Lâm Sàng AIDS Quốc Tế, tại Boston, Hoa kỳ 22-25.02.2005.