Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Hoa Kỳ công bố trên chuyên san Clinical Infectious Diseases ấn bản số 15 vào tháng 8/2004 thì điều trị lao tiềm ẩn trên bệnh nhân nhiễm HIV với liệu trình 2 tháng bằng rifampicin và pyrazinamide không gây nhiều nguy cơ tổn thương gan hơn khi so sánh với nhóm điều trị tiêu chuẩn bằng isoniazid. Các nhà quản lý dược Hoa kỳ đã bày tỏ quan ngại về tính an toàn đối với gan của những thuốc này sau khi có nhiều bệnh nhân không nhiễm HIV nhập viện và tử vong do được cho sử dụng pyrazinamide và rifampicin.

Tuy nhiên, một bài xã luận về cùng một chủ đề cũng đăng trên chuyên san nói trên cho rằng, mặc dù có các phát hiện của giới chức có thẩm quyền về quản lý thuốc, mối lo ngại về độc tính đối với gan khi dùng pyrazinamide để điều trị lao tiềm ẩn cho bệnh nhân nhiễm HIV nên được hiểu là chỉ  sử dụng pyrazinamide  trong những trường hợp mà điều trị tiêu chuẩn bằng isoniazid không khả thi và phải dùng một cách thận trọng.

Dữ liệu liên quan đến liệu pháp sử dụng rifampicin và pyrazinamide được nhóm nghiên cứu thu thập trong một thử nghiệm lâm sàng lớn đã cho thấy đây là liệu pháp hiệu quả trong điều trị lao tiềm ẩn trên người HIV dương tính. Không có một báo cáo nào về các rối loạn nghiêm trọng trên gan của bệnh nhân trong suốt quá trình nghiên cứu. Các nhà điều phối thuốc của  Hoa Kỳ nói rằng liệu pháp này nên được dùng thay cho phác đồ tiêu chuẩn 12 tháng bằng isoniazid.
Tuy nhiên, không lâu sau khi khuyến cáo này được đưa ra thì có một số báo cáo tường trình là điều trị lao tiềm ẩn bằng rifampicin và pyrazinamide cho bệnh nhân HIV âm tính gây độc nghiêm trọng cho gan. Điều này khiến các giới chức có thẩm quyền về dược  chỉnh sửa phác đồ và khuyến cáo rằng ‘không nên chỉ định thường qui’ rifampicin và pirazinamide cho điều trị lao tiềm ẩn ở cả bệnh nhân nhiễm lẫn bệnh nhân không nhiễm HIV.

Trong thử nghiệm lâm sàng này, để khảo sát tính hiệu quả và an toàn của rifampicin và pirazinamide trong điều trị lao tiềm ẩn cho những bệnh nhân HIV dương tính,  các nhà nghiên cứu đã hồi cứu lại  kết quả các xét nghiệm chức năng gan thực hiện trong suốt quá trình nghiên cứu để hiểu rõ hơn tần suất gây độc trên gan của thuốc và các yếu tố nguy cơ ngộ độc gan.

Tổng cộng 1.583 cá thể HIV dương tính được đưa vào nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân đều được thử phản ứng lao tố trên da để chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn. Bệnh nhân có ngưỡng bilirubin trên 2,5mg/dL, aspartate aminotransferase (AST) hơn 5 lần giới hạn bình thường, hay viêm gan cấp không được đưa vào nghiên cứu này. Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 37;  86% bệnh nhân là da đen hoặc hoặc có nguồn gốc từ Trung hoặc Nam Mỹ; 28% số bệnh nhân là phụ nữ,  mức tế bào đếm CD4+ trung vị của bệnh nhân khi mới tham gia vào thử nghiệm lâm sàng này là 436 tế bào/mm3.
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để điều trị 2 tháng bằng rifampicin và pyrazinamide hoặc liệu trình 12 tháng bằng isoniazid. Vào tháng thứ 1 và thứ 2, bệnh nhân được đánh giá ngưỡng bilirubin và AST.

Không có sự khác biệt đáng kể về mức bilirubin hoặc AST giữa 2 nhóm nghiên cứu. Ở nhóm điều trị isoniazid, 0,6% có mức bilirubin độ 3 (>2.5 mg/dl) vào tháng thứ 1 hoặc tháng thứ 2 so với 1,8% có mức bilirubin độ 3 ở nhóm rifampicin và pirazinamide (khác biệt không có ý ghĩa, p=0,06). AST độ 3 (>250 U/L) hiện diện ở 1,6% số bệnh nhân được điều trị bằng isoniazid và 2,1% ở nhóm rifampicin & pirazinamide (khác biệt này cũng không có ý nghĩa, p= 0,056). Không có trường hợp nào phải nhập viện hay tử vong do sử dụng các loại thuốc trong nghiên cứu.

Các nhà nghiên cứu đã tiến hành phân tích hồi quy đa biến để hiểu rõ hơn các yếu tố có liên quan làm gia tăng bilirubin và AST. Các yếu tố sử dụng rifampicin và pyrazinamide (p=0,02), không phải da trắng (p=0,022), giới tính nữ (p=0,023) đều có liên quan đến việc làm gia tăng bilirubin >0,5mg/dl. Chỉ có yếu tố tuổi trên 40 là liên quan có ý nghĩa với sự gia tăng ngưỡng AST >40 U/L (p=0,026).

Các nhà nghiên cứu phát biểu: “Các dữ liệu trình bày ở đây ủng hộ luận điểm cho rằng sử dụng rifampicin và pyrazinamide trên quần thể bệnh nhân HIV dương tính không gây nhiều độc tính trên gan”. Tuy nhiên, không thể khái quát hoá kết luận này cho các bệnh nhân lao không nhiễm HIV.

Các nhà nghiên cứu cũng không thể dễ dàng giải thích tại sao độc tính gan ở nhóm HIV âm tính lại cao hơn ở nhóm HIV dương tính. Đặc biệt, tình trạng miễn dịch lại không có mối tương quan vì các cá thể trong nghiên cứu đều có đủ số lượng tế bào đếm CD4+ cần thiết, và chỉ có 7% là được chẩn đoán AIDS.

Nhóm nghiên cứu kết luận: “Kết quả phân tích trên cũng như dữ liệu từ 2 thử nghiệm so sánh lâm sàng ủng hộ giả thuyết cho rằng  liệu pháp dùng rifampicin và pyrazinamide  để điều trị lao tiềm ẩn ở những người nhiễm HIV là an toàn”. Tuy nhiên, họ cũng lưu ý rằng bệnh nhân nên được theo dõi sát khi điều trị các thuốc này và đồng tình với khuyến cáo của nhà chức trách Hoa Kỳ rằng không nên dùng rifampicin và pyrazinamide cho những bệnh nhân HIV âm tính.

Tuy nhiên, bài xã luận đi kèm với bài báo đăng kết quả thử nghiệm lâm sàng cũng thêm rằng: “Một số vấn đề có thể nảy sinh trong tiến trình điều trị lao tiềm ẩn trong 2 tháng bằng pirazinamide.” Tác giả của bài xã luận ghi nhận rằng những điều kiện thử nghiệm lâm sàng không thể giống y như trong thực tế, nơi mà “những đồng yếu tố gây độc gan có thể phổ biến hơn mà ít được quan tâm hơn”. Bài xã luận đúc kết: “Cần thận trọng sử dụng pyrazinamid để điều trị lao tiềm ẩn cho những trường hợp rất đặc biệt khi liệu trình isoniazid không khả thi.”
Khưu Văn Nghĩa
Dịch từ http://www.clinicaloptions.com/hiv/news/news_NAM_316.asp
ngày 31/08/2004 của Michael Carter