Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV năm 2005 của Bộ y tế ban hành thì phác đồ D4T/3TC/NVP là công thức được lựa chọn đầu tiên. Hiện nay, phác đồ này đang được các cơ sở y tế có điều trị bệnh nhân HIV/AIDS tại Việt Nam sử dụng rộng rãi. Chương trình Quốc gia cũng đã phân phối một số thuốc dành điều trị cho bệnh nhân AIDS tại các địa phương theo phác đồ này.
Từ 7/2005 đến 7/2006 với sự trợ giúp từ kinh phí Quỹ tòan cầu, Bệnh viện bệnh nhiệt đới TPHCM đã tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả cũng như độ dung nạp của phác đồ D4T/3TC/NVP ở bệnh nhân AIDS điều trị tại bệnh viện.

II. Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả cũng như độ dung nạp của phác đồ D4T/3TC/NVP ở bệnh nhân AIDS sau 6 tháng điều trị tại bệnh viện.

III. Phương pháp:

1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả
2. Cở mẫu: 50 bệnh nhân.
3. Thời gian nghiên cứu: theo dõi cho 1 bệnh nhân: 6 tháng. (7/2005 – 7/2006)
4. Thuốc ARV Do Quỹ toàn cầu TW cấp
5. Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học, x quang,CD4/CD8, ... được thực hiện tại khoa xét nghiệm BVBNĐ.
6. Bệnh nhân được theo dõi và khám định kỳ tại phòng khám ngoại trú HIV (P8) với hồ sơ bệnh án theo mẫu của QTCTW hiện tại; được chọn lựa bởi nhóm nghiên cứu.

 

IV. Tiêu chuẩn chọn bệnh:

1. Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm HIV với 3 test kháng thể theo quy định hội đủ những điều kiện sau:
2. Thời gian 7/2005 – 7/2006
3. Đến khám vào theo dõi bệnh tại phòng khám ngoại trú (phòng 8)
4. Đồng ý tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện
5. Không có biểu hiện nhiễm trùng cơ hội đang tiến triển
6. Số lượng tế bào CD4<200/mm3
7. Không có những biểu hiện của rối loạn sinh học quan trọng
8. Không dùng ARV

 

V. Cách tiến hành:

1. Chẩn đoán xác định nhiễm HIV, xác định giai đoạn bệnh, đánh giá nhiễm trùng cơ hội, xác định tình trạng sức khoẻ tại thời điểm nghiên cứu.
2. Chỉ định dùng thuốc ARV: D4T/3TC/NVP
3. Đánh giá diễn biến lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, thay đổi cận lâm sàng, tế bào miễn dịch.
4. Thời điểm đánh giá

 

 

 

	D-14	D0	D14	M2	M3	M4	M5	M6
Lâm sàng	x	x	x	x	x	x	x	x
Cận lâm sàng	x				x			x

1. Các xét nghiệm thực hiện:

 

	CTM	SGOT SGPT	BUN/ Creatinin	Glycemia	Anti HCV HBsAg	X quang phổi	CD4
D-14	x		x	x	x	x *	x
M3	x	x	x
M6	x	x	x			x	x

VI. Kết quả nghiên cứu và bàn luận:

Sàng lọc	60 bệnh nhân
Ngày 0	50 bệnh nhân
Ngày 14	49 bệnh nhân
Tháng 2	44 bệnh nhân	Ngưng 1 (dị ứng NVP) (QTC 47) 2 (lao QTC 60, QTC9) Chết 1 (QTC12), Bỏ 1 (QTC21)
Tháng 3	39 bệnh nhân	Ngưng 3 (2 viêm gan QTC3, QTC44, 1 lao QTC40) Bỏ 1 (QTC38 nhà xa) Chết 1 (QTC55B)
Tháng 4	37 bệnh nhân	Bỏ 1 (QTC14 – suy kiệt) Ngưng 1 (lao QTC39)
Tháng 5	37 bệnh nhân
Tháng 6	35 bệnh nhân	Chết 1 (QTC51 – Viêm não) Ngưng 1 (QTC17 viêm gan)

1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

Đặc tính	Tần suất	Tỉ lệ
Giới tính	Nam 36 Nữ 14	72% 28%
Tuổi	32,3 tuổi (21 – 49 tuổi)
Yếu tố nguy cơ	Tiêm chích 25 QHTD 25	50% 50%
Giai đoạn lâm sàng	Gđ I 1 Gđ II 0 Gđ III 37 Gđ IV 12	2% 0% 74% 24%
Khả năng vận động	Làm việc được 38 Đi lại được 12 Nằm tại giường 0	76% 24% 0%
Trọng lượng cơ thể	Trung bình 48,6 ± 7,3 kg (35 – 71 kg)
HBsAG	Dương tính 11 Âm tính 39	22% 78%
AntiHCV	Dương tính 25 Âm tính 25	50% 50%
HBsAG (+) và AntiHCV (+)	7/50	14%
Hemoglobin (g/dl)	12,5 ± 2,2 (7,5 – 18,1)
Tổng số lymphocyte (/mm3)	1226 ± 625 (77 – 3000)
Số tế bào TCD4	64 ± 49 (2 – 196)	<100/mm3: 38 >100/mm3: 22
ALT	46 ± 33 UI (18 – 95)
Creatinin (n = 46)	95 ± 33 mmol/l (46 – 225)

Bệnh nhân trong lứa tuổi lao động với tuổi bình quân là 32.3. 50% có yếu tố nguy cơ đựơc ghi nhận là do tiêm chích ma túy chung. Nam giới chiếm đa số 72%. Hầu hết bệnh nhân đang ở trong giai đoạn cuối của bệnh (94% trong giai đoạn lâm sàng 3 – 4). 24% không thể tự phục vụ bản thân được mà phải có người trợ giúp. Trọng lượng cơ thể của bệnh nhân khá thấp 48.6kg. 50% nhiễm HCV (tương đương với 100% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ do tiêm chích ma túy chung).

Hầu hết bệnh nhân có nồng độ hemoglobin bình thường. Số tế bào lympho trung bình trên 1200 trong khi đó tất cả các bệnh nhân đều có số lượng tế bào CD4 dưới 200/mm3, bình quân là 64/mm3 (rất thấp). Biểu hiện một tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng. Như vậy nếu chỉ dựa vào số lượng tế bào lympho để xác định tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân chúng ta sẽ bỏ qua rất nhiều trường hợp CD4 giảm nhiều mà số tế bào lympho vẫn còn trên 1200/mm3

2. Thời điểm kết thúc nghiên cứu (6 tháng)

Đặc tính	Tần suất	Tỉ lệ
Giới tính	Nam 24 Nữ 14	68.6% 31.4%
Tuổi	32,7 tuổi (21 – 49 tuổi)
Yếu tố nguy cơ	Tiêm chích 14 QHTD 21	40% 60%
Giai đoạn lâm sàng	Gđ I 1 Gđ II 8 Gđ III 21 Gđ IV 5	2.9% 22.9% 60% 14.2%
Khả năng vận động	Làm việc được 33 Đi lại được 12 Nằm tại giường 0	94.3% 5.7% 0%
Trọng lượng cơ thể	Trung bình 51,2 ± 7,8 kg (33 – 76 kg)
HBsAG	Dương tính 6 Am tính 29	17.1% 82.9%
AntiHCV	Dương tính 13 Am tính 22	37.1% 62.9%
Hemoglobin (g/dl)	12,9 ± 2,1 (8 – 18,1)
Tổng số lymphocyte (/mm3 )	1547 ± 562 (659 – 2890) CD4 tăng: 7/35 CD4 giảm: 28/35	20% 80%
Số tế bào TCD4	146 ± 83 (28 – 3583)
ALT	65 ± 48 UI (17 – 224)

 

3/50 (6%) bệnh nhân tử vong trước khi kết thúc 6 tháng theo dõi với bệnh cảnh suy kiệt nặng và viêm não. 5/50 (10%) bệnh nhân xuất hiện bệnh lao mới trong khi điều trị ARV
Thời điểm 6 tháng sau, 35/50 (70%) bệnh nhân trong đó số bệnh nhân tiêm chích ma túy chấm dứt điều trị trước thời hạn cao nhất 11/25 (44%) trong khi những bệnh nhân do quan hệ tình dục là 4/25 (16%).
Khả năng vận động và giai đoạn bệnh nhân có cải thiện tuy nhiên không khác nhau có ý nghĩa thống kê. Nguyên nhân có thể là do thời gian theo dõi chưa đủ dài (6 tháng) nên những đáp ứng chưa rõ rệt nhất là khi bắt đầu tham gia nghiên cứu những bệnh nhân này đều ở trong tình trạng rất nặng.
Trọng lượng cơ thể của bệnh nhân là cải thiện khá rõ rệt và có ý nghĩa thống kê 49kg lên 52kg. Đây sẽ là một chỉ điểm quan trọng khi đánh giá tác dụng của ARV lên tình trạng bệnh của bệnh nhân .
10% (5/50) bệnh nhân xuất hiện lao sau khi bắt đầu điều trị ARV. Thời điểm phát hiện lao là 2 – 3 tháng sau khi sử dụng thuốc.
3 bệnh nhân tử vong do suy kiệt và viêm não chứng tỏ ARV không có tác dụng ở những trường hợp này. Bệnh nhân càng suy giảm miễn dịch dù có sử dụng ARV (thất bại điều trị). Cùng với 6/35 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng có số lượng tế bào CD4 giảm so với trước điều trị.

 

Đặc tính	D0	M6	P
Khả năng vận động (bình thường) (n=35)	28 (80%)	33 (94%)	0.49
Giai đoạn lâm sàng (>3) (n=35)	34 (97%)	26 (74%)	0.18
Trọng lượng cơ thể (n=35)	49.3 ± 7.7	51.2 ± 7.8	0.007
Hemoglobin (g/dl) (n=34)	12.6 ± 2.1	12.9 ± 2.1	0.38
Tổng số lymphocyte (/mm3) (n=34)	1273 ± 690	1547 ± 562	0.029
Số tế bào TCD4 (n=35)	70 ± 52	145 ± 83	0.0001
ALT (n=35)	45 ± 18	65 ± 48	0.0225
Creatinin (n=29)	89 ± 34	112 ± 39	0.007

Như vậy có 9/50 (18%) bệnh nhân không đáp ứng với công thức D4T/3TC/NVP. Cần thiết phải sử dụng phác đồ bậc 2 khác. Đo tải lượng vi rút rất hiệu quả trong việc phát hiện sớm các trường hợp kém đáp ứng mà không chờ đến khi số lượng tế bào CD4 giảm rõ rệt hay bệnh nhân quá nặng tử vong

3. Độc tính của phác đồ:

Độc tính	Số trường hợp	Ghi chú
Viêm gan (ALT > 100UI/l)	14 (28%)	3 ngưng ARV do tăng trên 5 lần 11 vẫn còn tiếp tục sử dụng. Thời điểm phát hiện hầu hết khi xét nghiệm M3.
Dị ứng	07 (14%)	Phát ban, ngứa, đỏ da (D14). 1 trường hợp nặng phải ngưng (M2)
Tiêu hóa (buồn nôn, đau bụng, …)	07 (14%)	D14 sau tự hết
Mệt, hoa mắt, mất ngũ	10 (20%)	D14 sau tự hết
Tê chân tay	02 (4%)	M3-M4
Tổng số	27/50 (54%)

Tỉ lệ bệnh nhân xảy ra tác dụng phụ không mong muốn 27/50(54%). Trong đó tác dụng phụ lên gan là cao nhất 28% (14/50) hầu hết bệnh nhân đều được tiếp tục sử dụng ARV kèm với thuốc nâng đỡ chức năng gan. Tuy nhiên 3 trường hợp bắt buộc phải ngưng thuốc ARV do ALT tăng quá cao mà không có dấu hiệu phục hồi. Tất cả các trường hợp này phát hiện khi xét nghiệm theo dõi định kỳ vào tháng thứ 3. Như vậy có thể có một số trường hợp đã có hiện tượng ảnh hưởng lên gan từ trước khi xét nghiệm. Từ kết quả này cho chúng ta thấy cần thiết phải theo dõi chức năng bệnh nhân sớm hơn tháng thứ 3 khi cho bệnh nhân sử dụng phác đồ D4T/3TC/NVP.
Những dấu hiệu ảnh hưởng đến toàn thân như mệt, hoa mắt, mất ngũ xuất hiện với tần suất cao thứ 2 xuất hiện trong 2 tuần đầu dùng thuốc, không trường hợp nào nghiêm trọng phải ngưng thuốc.
Dấu hiệu tê chân tay nghi ngờ do viêm đa dây thần kinh ngoại biên chiếm tỉ lệ không cao (4%) xuất hiện sau thời gian khá dài dùng thuốc (3 – 4 tháng) và không nghiêm trọng đến mức phải ngưng thuốc.
Triệu chứng ở đường tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đau bụng cũng như phản ứng dị ứng như phát ban ngứa chiếm 14%. Tất cả các trường hợp dị ứng đều được tiếp tục sử dụng kèm với sử dụng thuốc chống dị ứng và đều có kết quả tốt trừ 1 trường hợp quá nặng bắt buộc phải ngừng thuốc.

VII. Kết luận:
Phác đồ D4T/3TC/NVP có ưu điểm rẽ tiền, dể sử dụng. Hiệu quả qua 6 tháng điều trị cho thấy cải thiện tình trạng miễn dịch qua tăng số lượng tế bào CD4. Tuy nhiên độc tính của phác đồ là điều đáng quan tâm khi sử dụng, trong đó độc tính trên gan và phản ứng dị ứng là quan trọng. Việc kiểm tra ALT định kỳ rất cần thiết khi cho bệnh nhân sử dụng phác đồ này. Tỉ lệ bệnh nhân có dấu hiệu thất bại với phác đồ D4T/3TC/NVP và cần phải chuyển sang phác đồ bậc 2 là điều đáng quan tâm trong.

VÕ MINH QUANG, NGUYỄN HỮU CHÍ,
BV. BỆNH NHIỆT ĐỚI TP. HCM