Vien Pasteur TP. Ho Chi Minh

Ngoài những tác động về mặt sức khỏe và sinh lý, người có HIV (People living with HIV/AIDS) luôn phải đối mặt với những nhiễm trùng cơ hội từ nhẹ đến nặng. Chăm sóc và điều trị cho người có HIV không chỉ đơn thuần căn cứ vào những con số mô tả các biến động sinh học hay chọn lựa thuốc kháng virút; mà còn cần có những bước dự phòng thích hợp tùy từng giai đoạn cụ thể.
Rõ ràng, bên cạnh tác dụng của các thuốc kháng virút trong việc kéo dài và nâng cao chất lượng sống (quality of life) cho bệnh nhân có HIV- là điều không thể phủ nhận- thì vai trò của các biện pháp dự phòng là không thể thiếu được trong quá trình điều trị và theo dõi. Bằng công tác tư vấn người thầy thuốc phải cung cấp cho bệnh nhân kỹ năng theo dõi và các biện pháp dự phòng tùy từng giai đoạn lâm sàng.

I/ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG KHÔNG ĐẶC HIỆU:
Người có HIV dù ở bất cứ giai đoạn nào cũng cần được hướng dẫn các biện pháp dự phòng không đặc hiệu nhằm tránh phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội.
1. Những biện pháp dự phòng không đặc hiệu trong hoạt động hàng ngày:

Rửa tay thường xuyên bằng xà phòng và nước sạch; nhất là sau khi tiếp xúc với thịt sống, với đất cát hoặc phân bón (phân tươi và phân hóa học) trong hoạt động nông nghiệp.
Tránh tiếp xúc với phân người, phân các động vật nuôi trong nhà và các loài có lông vũ.
Tránh tiếp xúc với chó mèo và các loài bò sát.
Tránh bơi lội trong các ao, hồ sông có ô nhiễm phân hoặc các chất thải động vật hoặc người.
Khi đi du lịch: tránh chui vào các hang động tối tăm, ẩm mốc.

2. Những biện pháp dự phòng không đặc hiệu trong ăn uống:

Uống nước đun sôi (trong 01 phút) rồi để nguội, hoặc các loại nước đóng chai hoặc lon đã tiệt trùng; lưu ý đối với nước làm đá cũng cần sử dụng nước đã đun sôi.
Hạn chế ăn trứng, thịt động vật hoặc hải sản ….. còn sống hoặc làm tái; hạn chế các sản phẩm sưã chưa tiệt trùng.
Các loại rau quả phải gọt vỏ và rửa sạch trước khi sử dụng.
Thức ăn tồn trữ trong tủ lạnh nên tránh sử dụng hoặc nếu dùng thì đun sôi trở lại.

3. Những biện pháp dự phòng không đặc hiệu trong cuộc sống:

Không hút thuốc, nếu không bỏ được thì nên giảm số điếu thuốc sử dụng trong ngày.
Luôn có bao cao su trong tầm tay, sử dụng ngay từ đầu và đúng cách nếu có quan hệ tình dục. Phải lưu ý hạn dùng của bao cao su cũng như các điều kiện bảo quản.
Nên nhanh chóng ngưng sử dụng ma túy hoặc các thuốc gây nghiện qua đường tĩnh mạch. Nếu còn sử dụng cần đảm bảo các biện pháp vô trùng trong tiêm chích và tránh sử dụng chung bơm kim tiêm.
Cần cẩn thận khi tiếp xúc với những người có triệu chứng ho hoặc những người đang có bệnh trái rạ hay giời leo (Zona).
Không dùng chung các dụng cụ răng miệng, dao cạo (đối với nam) hoặc những vật dụng cá nhân có thể dính máu hoặc dịch tiết của người có HIV.
Tránh châm cứu, xăm mình hoặc xỏ lỗ tai.

II/ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG ĐẶC HIỆU:
1. Dự phòng đặc hiệu bằng tiêm chủng:

Trẻ sinh ra từ bà mẹ có HIV cũng cần được tiêm phòng các loại thuốc chủng trong chương trình tiêm chủng quốc gia và một số thuốc chủng khác. Đối với trẻ đã có triệu chứng gợi ý nhiễm HIV hoặc có bằng chứng về suy giảm miễn dịch (giai đoạn 3 theo phân loại của WHO hoặc CDC) thì KHÔNG tiêm các thuốc chủng sau: BCG, Sởi, Trái rạ (thủy đậu), Quai bị và Rubella. Riêng những trẻ đã chích BCG từ sơ sinh, cần theo dõi sát để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các bệnh lý do BCG.
Đối với người trưởng thành có HIV, cần tiêm phòng vaccine viêm gan B (khi không có kháng thể HBc và kháng nguyên bề mặt HbsAg) và các vaccine viêm não- màng não, vaccine phế cầu và cúm (nếu có thể).

2. Dự phòng đặc hiệu bằng kháng sinh:
a). Dự phòng viêm phổi do P.jiroveci(PCP)
Dự phòng PCP được chỉ định đối với người có HIV/AIDS có:

Phác đồ ưu tiên:
Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) 2 viên liều đơn hoặc 1 viên liều đôi uống mỗi ngày, hoặc 2 viên đơn/ 3 lần trong mỗi tuần
Phác đồ thay thế:
- Dapsone 100mg uống 1 lần/ngày, hoặc
- Pentanidine khí dung 300mg 1 lần mỗi tháng qua máy khí dung có màng lọc, hoặc
- Atovaquone 1500mg uống hàng ngày
Thời gian dự phòng: duy trì suốt đời. Có thể dừng dự phòng khi bệnh nhân được điều trị HAART có TCD4 > 200 tế bào/mm3 trên 3 tháng.
* Bệnh nhân điều trị hoặc dự phòng viêm não do toxoplasma bằng sulfadiazole hoặc pentamidine không cần phải dự phòng PCP độc lập.
Dự phòng PCP ở trẻ nhiễm HIV:dự phòng PCP phải được chỉ định ở tất cả các trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV (phơi nhiễm chu sinh), bắt đầu từ 4-6 tuần tuổi, không phụ thuộc vào số tế bào TCD4. Thời gian dự phòng phải được kéo dài đến khi tình trạng nhiễm HIV của trẻ được loại trừ bằng các phản ứng chuỗi men polymerase (Polymerase Chain Reaction – PCR) hoặc các xét nghiệm virút học, hoặc cho đến khi trẻ được 12 tháng tuổi. Trẻ trên 12 tháng tuổi cần tiếp tục được dự phòng PCP nếu trẻ có tình trạng suy giảm miễn dịch nặng hoặc có biểu hiện triệu chứng của bệnh HIV (giai đoạn lâm sàng II hoặc III theo Hệ thống Phân Giai đoạn cho Nhiễm HIV và Bệnh HIV ở Trẻ em của TCYTTG) hoặc có tỷ lệ TCD4 < 15%.

Phác đồ thay thế:
- Trẻ > 1 tháng tuổi: Dapsone 2mg/kg uống mỗi ngày hoặc 4mg/kg uống 1 lần/tuần.
- Trẻ > 5 tuổi: Pentamidine 300mg khí dung qua máy Respigard II một lần một tháng.
Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ mang thai trong 3 tháng dầu. Có thể thay bằng Pentamidine.
b). Dự phòng viêm não do Toxoplasma
Dự phòng đặc hiệu viêm não do Toxoplasma được chỉ định cho người có HIV có kháng thể IgG với toxoplasma(+) khi số TCD4 giảm xuống <100 tế bào/mm3. (Chẩn đoán huyết thanh nhiễm toxoplasma hiện chưa có rộng rãi tại Việt Nam).
Trong trường hợp dị ứng với các thuốc TMP-SMX, các thuốc thay thế là Fansidar hoặc pyrimethamine + dapsone + acid folinic.
Thời gian dự phòng: Suốt đời. Dừng dự phòng ban đầu nếu bệnh nhân được điều trị HAART có số TCD4 > 200 tế bào/mm3 trong ít nhất 3 tháng.
Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu; có thể dừng dự phòng và theo dõi sát. Không dự phòng bằng pyrimethamine trong suốt thời kỳ mang thai.
c). Dự phòng viêm màng não do nấm cryptococcus
Người có HIV/AIDS cần được dự phòng viêm màng não do cryptococcus khi có số TCD4 < 100 tế bào/mm3.
Liệu pháp dự phòng là fluconazole 200mg uống cách nhật hoặc 400mg 1 lần/tuần trong suốt cuộc đời người bệnh (có thể dùng viên fluconazole 150mg x 3 viên). Dừng dự phòng nếu bệnh nhân được điều trị HAART có số TCD4 > 100 tế bào/mm3 trong 3-6 tháng.
Không dự phòng fluconazole cho phụ nữ mang thai. Có thể dừng dự phòng và theo dõi sát.
d). Dự phòng bệnh do phức hợp Mycobacterium avium complex
Mặc dù hiện nay tần suất nhiễm phức hợp Mycobacterium avium (Mycobacterium avium complex – MAC) ở Việt Nam còn chưa được nghiên cứu và giá thuốc dự phòng còn đắt, bệnh nhân HIV/AIDS cần được dự phòng đặc hiệu MAC khi có chỉ số TCD4 < 50 tế bào/mm3.
Phác đồ ưu tiên:
- Azithromycin uống 1200mg, 1 lần/tuần, hoặc
- Clarithromycin uống 500mg, 2 lần/ngày
Phác đồ thay thế:
- Rifabutin uống 300mg/ngày, hoặc
- Azithromycin 1200mg/tuần + Rifabutin uống 300mg/ngày
Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời. Dừng dự phòng ban đầu nếu bệnh nhân điều trị HAART có số TCD > 100 tế bào kéo dài trên 3 tháng.

III/ QUẢN LÝ NGƯỜI CÓ HIV/AIDS:
Ngay lần tư vấn đầu tiên và/hoặc sau khi có xét nghiệm xác định có HIV/AIDS, người bệnh cần được xác định giai đoạn suy giảm miễn dịch thông qua biểu hiện lâm sàng và các kết quả xét nghiêm cận lâm sàng.

1. Xác định mức độ suy giảm miễn dịch:
a). Bệnh sử:
Bệnh nhân đã có tiền sử mắc các bệnh cơ hội (bao gồm cả Lao) trước đó cần được ghi nhận. Nếu cần thiết, cần xem xét thiết lập chế độ dự phòng thường quy.
b). Lâm sàng:

Nấm họng do Candida spp.: cần tìm các tổn thương do nấm vì đây là dấu hiệu chỉ điểm suy giảm miễn dịch cực kỳ quan trọng, và thông qua đó người có HIV sẽ được điều trị dự phòng với thuốc kháng nấm một cách thường quy.
Đối với phụ nữ: cần kiểm tra thêm các trường hợp Candida âm đạo, nhất là khi không đáp ứng với các điều trị thông thường vì đây là bằng chứng cho việc điều trị dự phòng sau này.
Những trường hợp suy mòn (cachexie) nặng mà không rõ căn nguyên, nhất là khi đã mất hơn 10% trọng lượng cơ thể thì nên khuyến cáo dự phòng đặc hiệu bằng kháng sinh và kháng nấm càng sớm càng tốt.

CD4: là xét nghiệm chỉ điểm nhạy cảm của suy giảm miễn dịch có thể thực hiện được ở Việt Nam, nhưng không phải là phổ biến. Số CD4< 200/mm3 có ý nghĩa suy giảm miễn dịch nặng và cần thiết lập dự phòng thường quy.
Trong trường hợp ở những nơi không thể thực hiện được xét nghiệm CD4, có thể dựa trên tổng số tế bào Lympho (Total Lymphocyte count-TLC) để đánh giá sơ bộ:

TLC = (Tổng số bạch cầu) X (tỷ lệ % lymphocyte)
Các thông số này có thể tìm thấy trong xét nghiệm công thức máu toàn phần. Khi
TLC < 1200/mm3 là chỉ điểm cho suy giảm miễn dịch nặng.

Test Mantoux: Nên thực hiện khi người có HIV được chẩn đoán. Test tuberculin bằng 5 UI tuberculine. Đọc kết quả sau 48-72 giơ. Tình trạng không phản ứng hoặc ngược lại dương tính mạnh cần được thăm khám chuyên sâu hơn nhằm loại trừ bệnh lao diễn tiến. Phải lưu ý đến hoàn cảnh dịch tễ học của Lao tại Việt Nam khi đọc và xác định kết quả test Mantoux.

Lịch thăm khám định kỳ mỗi 03 hoặc 06 tháng giúp ích trong việc phát hiện sớm các bệnh cơ hội trên người có HIV. Qua tư vấn, phải hướng dẫn cho người có HIV cách tự phát hiện một số triệu chứng nhiễm trùng cơ hội thường gặp và điạ chỉ một số cơ quan y tế cần thiết.
Thăm khám định kỳ bao gồm :
Khám lâm sàng, tổng trạng và cân nặng…… Nếu có biểu hiện triệu chứng thì dựa trên hướng dẫn chẩn đoán của Cục phòng chống HIV/AIDS ban hành 2005 để chẩn đoán xác định.
Cận lâm sàng định kỳ. Có thể lặp lại các xét nghiệm sau 01 tháng nếu thấy tình trạng miễn dịch của bệnh nhân chuyển biến theo chiều hướng xấu.

Sàng lọc lao theo hướng dẫn chương trình chống lao quốc gia.
Soi đáy mắt cần được chỉ định khi CD4 < 50/mm3
Đối với phụ nữ: cần sàng lọc các bệnh lý phụ khoa hàng năm.

Sự thành công và thất bại của chăm sóc và điều trị cho người có HIV phụ thuộc rất nhiều vào công tác dự phòng bắt đầu từ khi người bệnh có chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS. Đứng về góc độ y tế : công tác dự phòng phải bao trùm được cả hai khía cạnh đặc hiệu và không đặc hiệu. Bên cạnh đó, người có HIV/AIDS rất cần sự hỗ trợ về mặt tâm lý và xã hội thì mới có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống một cách tốt nhất.

Bs.Cao Hữu Nghĩa
Tài liệu tham khảo:
1. John G.Barlett, MD and all – A guide to primary care of people with HIV/AIDS – HRSA – USA - 2004
2. John G.Barlett, MD and all – Medical Management of HIV infection - Gilead – USA – 2004
3. Rabkin.El-Sadr and Abrams – MTCT - Plus Clinical Manual – ColumbiaUniversity – USA – 2003
4. Constance A. Benson-cell – Treating OIs among HIV infected adults and adolescents – CDC – USA – 2004.
5. Hung Y. Fan and all, AIDS: Science and society - USA - 2004.