BỐI CẢNH
Hai mươi mốt năm đã trôi qua kể từ khi trường hợp AIDS đầu tiên được phát hiện trên thế giới vào năm 1981, đại dịch AIDS đã bùng nổ và lan rộng trên khắp tất cả các châu lục và cướp đi sinh mạng của hơn hai mươi triệu người trên khắp thế giới.
Mỗi ngày trôi qua thế giới lại có thêm 14000 người nhiễm mới mà 1600 trường hợp là trẻ sơ sinh. Đến cuối năm 2001, khoảng hơn 40 triệu người đang sống với HIV/AIDS trong đó 5,1 triệu là trẻ em. Đại dịch AIDS cũng cướp đi sinh mạng 3,8 triệu trẻ và làm cho 13,2 triệu trẻ em bị mồ côi vì mất cha hoặc/và mẹ.
Gánh nặng của dịch HIV/AIDS đã chuyển hướng từ đàn ông sang phụ nữ và trẻ em. Trong số các trường hợp nhiễm HIV trên toàn cầu thì phụ nữ chiếm tỉ lệ vào khoảng 25% năm 1992 lên đến 48% năm 2001; trong đó, châu Phi là 55%, châu Á 25-45%. Hầu hết phụ nữ bị nhiễm HIV nằm trong lứa tuổi sinh đẻ, khoảng 35% từ 15-25 tuổi và 90% trẻ bị nhiễm HIV là do từ mẹ bị nhiễm truyền sang.
Tính cảm nhiễm của phụ nữ đối với HIV
Cảm nhiễm về sinh học
Xác suất lây nhiễm HIV từ đàn ông sang phụ nữ gấp 8 lần so với từ phụ nữ lây cho đàn ông bởi nồng độ HIV trong tinh dịch cao hơn trong dịch tiết âm đạo, diện tích tiếp xúc của niêm mạc âm đạo lớn hơn.
Hơn nữa, phụ nữ thường dấu diếm tình trạng mắc bệnh lây qua đường tình dục làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV và do đó không được điều trị đặc hiệu. Ngoài ra phụ nữ có nguy cơ truyền máu cao hơn do quá trình sinh đẻ, vì thế nguy cơ bị nhiễm HIV cũng cao hơn.
Cảm nhiễm về kinh tế (phụ thuộc về kinh tế)
Do nạn phân biệt đối xử nên ở nhiều nơi phụ nữ không được đi học hoặc không được học lên cao. Trong công việc, phụ nữ khó tìm việc làm hơn hoặc nếu tìm việc thì làm chỉ làm những việc phụ và được hưởng mức lương thấp hơn cũng như ít được thăng tiến trong công việc hơn so với nam giới. Trong quan hệ xã hội, tại nhiều nơi phụ nữ phải phục tùng nam giới, chịu cảnh chồng chúa vợ tôi và những hủ tục lạc hậu khác.
Cảm nhiễm về tình dục trong xã hội
Phụ nữ không thể hoặc khó có thể thương lượng về tình dục an toàn với chồng hoặc bạn tình. Nhiều nơi phụ nữ chỉ có một chồng hoặc bạn tình suốt đời trong khi nam giới có quyền hoặc thậm chí được khuyến khích có nhiều vợ hoặc bạn tình hơn.
Hơn nữa sự khác biệt về quyền lực giới tính cũng gây khó khăn cho phụ nữ. Đàn ông có thể bắt đầu quan hệ tình dục khi trưởng thành, họ có khuynh hướng lựa chọn những trẻ em gái mới lớn để quan hệ vì cho rằng những bé gái này ít bị nhiễm HIV hơn.
Ngoài ra phụ nữ còn cảm nhiễm với nạn ép buộc tình dục như hiếp dâm, quấy rối tình dục và những hủ tục lạc hậu khác như nạn cắt âm vật nữ, nạn vợ lẽ và thủ tiết khi chồng qua đời…
Cần hỗ trợ hay khuyến khích gì cho phụ nữ để họ tự tránh khỏi HIV/AIDS?
Cần trao quyền lực cho người phụ nữ, bình đẳng trong giáo dục, việc làm và xã hội và có thu nhập riêng để phụ nữ có thể tự lo liệu trong cuộc sống.
Cần giáo dục về kỹ năng sống cho trẻ gái để tránh những đòi hỏi về quan hệ tình dục sớm, quan hệ tình dục không mong muốn hoặc quan hệ tình dục không an toàn. Đàn ông phải tham gia và thay đổi những quan niệm về hành vi tình dục của họ. Ngoài ra phụ nữ cũng có quyền quyết định các biện pháp tình dục an toàn để phòng ngừa như sử dụng bao cao su nữ hoặc chất diệt tinh trùng và các tác nhân lây qua đường tình dục bao gồm cả HIV
LÂY TRUYỀN TỪ MẸ SANG CON
Lây truyền từ mẹ sang con hay còn gọi là lây nhiễm dọc hoặc lây nhiễm bẩm sinh. Kết quả là trẻ bị sinh non, dị tật bẩm sinh, dị dạng bào thai hoặc bào thai chậm phát triển trong tử cung dẫn đến nhẹ cân hoặc nhiễm trùng bào thai kéo dài.
Nếu người mẹ bị nhiễm lao, giang mai hay toxoplasma thì dễ có nguy cơ nhiễm rubella và viêm gan B hơn và từ đó nguy cơ nhiễm HIV, HTLV-1, CMV, viêm gan C và chlamydia nhiều hơn. Hậu quả là vi-rút sẽ gắn vào DNA của ký chủ, do đó khó có thể tiêu diệt được vi-rút hoặc việc điều trị sẽ khó khăn hơn dẫn đến tình trạng mang vi-rút lâu dài trong cơ thể, làm cho nguy cơ lây nhiễm sang con sẽ cao hơn.
Đối với những bà mẹ mang vi-rút nhưng vẫn khỏe mạnh thì thời kỳ mang thai sẽ là điều kiện tốt để vi-rút tái hoạt động trở lại và gây nhiễm cho con trong giai đoạn tử cung.
Ngoài ra nhiễm một số loại vi-rút cũng có thể gây ung thu như HTLV-1 gây ung thư máu tế bào dòng lympho T ở người lớn hay nhiễm viêm gan C có thể gây ung thư gan…
Vai trò của hệ thống miễn dịch trong bào thai và thai nhi
Hệ thống miễn dịch trong bào thai và thai nhi gồm:
Bổ thể: lượng Ciq, C3, C4 đạt đến 50% so với người lớn, tuy nhiên lượng bổ thể này sẽ gia tăng khi mẹ bị vỡ ối sớm.
Bạch cầu trung tính: có chức năng thực bào nhưng khả năng giết rất thấp đặc biệt khi bào thai dưới 30 tuần tuổi.
Lympho T: Tổng số lympho T đạt đến số lượng bình thường bắt đầu từ tuần thứ 32. Tỉ số giữa tế bào CD4 + CD45RA- (hay tế bào nhớ hoặc hỗ trợ) so với CD4+CD4-RA+ (kích thích ức chế hay nguyên sơ naive/suppressor inducer) là 1:20 trong khi đó ở người trưởng thành tỉ số này là 1:2, do lượng tế bào nhớ T thấp nên khả năng sản xuất kháng thể cũng thấp.
Lympho B: số lượng giảm nhẹ trong giai đoạn bào thai và khả năng kích thích sản xuất kháng thể kém. Trong khi đó Globulin miễn dịch của bào thai và thai nhi chủ yếu từ mẹ truyền qua nhau thai (IgG), qua sữa (IgA), lượng IgM thấp nhưng có thể gia tăng nếu bào thai bị nhiễm sau 22 tuần tuổi.
Tế bào giết tự nhiên: chỉ đạt đến 30% của người lớn nhưng hoạt động của tế bào giết Interleukin-2 (IL-2) vẫn bình thường, bởi vì thụ thể IL-2 bình thường và khả năng sản xuất IL-2 bình thường.
Interferone: IFN-a bình thường nhưng IFN-g giảm.
Những yếu tố bảo vệ nhiễm trùng từ sữa mẹ
Globulin miễn dịch: IgA tiết khá nhiều qua sữa mẹ khoảng 50 mg/ml (sữa non) và giảm dần xuống 1mg/ml (về sau) và có chức năng chống lại sư kết dính của vi sinh vật. IgA còn là một kháng thể trung hòa và có khả năng ức chế sự hấp thụ của những protein phân tử lớn nên có vai trò chống dị ứng.
Lactoferin khoảng từ 1-6 mg/ml có vai trò gắn kết với sắt và có hiệu quả trong việc ức chế vi khuẩn.
Lactoperoxidase có khả năng tiêu diệt được vi khuẩn Strepto, Pseudomonas và E. coli.
Lysozym 400mg/ml có chức năng ly giải vách của vi khuẩn (E. coli)
Bổ thể: C9 và C3 là những chất đồng hoạt hóa.
Lipase: là chất phân hủy lipo, có khả năng tiêu diệt Giardia và Trichomonas.
Thành phần tế bào: chứa khoảng 50% bạch cầu, 40% đại thực bào, 10% lympho trong đó 50% lympho T, 34% lympho B, có vai trò trong đáp ứng miễn dịch.
Mức Immunoglobulin trong bào thai và trẻ sơ sinh
Kháng thể IgG của mẹ truyền sang thai nhi khoảng từ tuần thứ 10 của bào thai và đạt mức tối đa (1000 mg/100 ml) vào lúc sinh, sau đó lượng IgG sẽ giảm xuống và đạt mức thấp nhất (<25 mg/100 ml) khi trẻ được 9 tháng tuổi.
Trong khi đó lượng kháng thể IgG của thai nhi bắt đầu gia tăng ngay sau khi sinh và đạt đến mức cao (200 mg/100 ml) vào tháng thứ 2 sau sinh. Sau đó lượng IgG tăng chậm hơn trong suốt năm đầu của trẻ và đạt nồng độ khoảng 600 mg/100 ml khi trẻ được 12 tháng tuổi (tương đương khoảng 60% lượng IgG của người trưởng thành).
Tương tự lượng kháng thể IgM bắt đầu gia tăng vào tháng thứ 6 của bào thai cho đến khi sanh và đạt đến 75% lượng IgM ở người lớn khi trẻ được 12 tháng tuổi (75 mg/100 ml).
Kháng thể IgA cũng xuất hiện ngay sau khi sinh. Khi trẻ được 12 tháng tuổi, lượng IgA có thể đạt khoảng 20% so với lượng IgA ở người lớn (tương đương 50 mg/100 ml).
Cơ chế lây truyền HIV từ mẹ sang con
HIV có thể truyền từ mẹ sang thai nhi qua nhau thai, qua máu vi lượng, do nhiễm trùng ngược dòng hoặc do quá trình tiếp xúc trực tiếp ở trẻ sơ sinh trong khi sanh.
Nguồn lây nhiễm: HIV có thể từ máu mẹ, nhau thai, nước ối, dịch tiết cổ tử cung, âm đạo hoặc từ sữa mẹ thông qua tuần hoàn nhau thai, qua da niêm mạc đường tiêu hóa và hô hấp mà truyền sang bào thai hoặc trẻ sơ sinh.
Thời điểm lây truyền: lây truyền có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai (17%), trong khi chuyển dạ và khi sanh (50%) và trong thời kỳ bú sữa mẹ (33%).
Những yếu tố nguy cơ đối với lây truyền HIV từ mẹ sang con
Một số yếu tố làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm HIV cho con như:
Đối với mẹ: số lượng vi-rút trong máu cao, lượng CD4 thấp hay mẹ đang trong giai đoạn tiến triển AIDS. Ngoài ra một số hành vi nguy cơ như nghiện chích ma túy, tình dục không bảo vệ, nhiễm bệnh lây qua đường tình dục trong thời kỳ mang thai hay nhiễm trùng mãn tính như sốt rét … hoặc tình trạng suy dinh dưỡng là những yếu tố ảnh hưởng đến lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Thời gian chuyển dạ và sanh:
Ở những bà mẹ mà thời gian chuyển dạ hay vỡ ối kéo dài, sanh ngã âm đạo hoặc nhiễm trùng ối sẽ làm gia tăng nguy cơ nhiễm HIV cho con.
Đối với con: những trẻ sanh thiếu tháng hoặc có yếu tố di truyền bẩm sinh cũng có thể có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn những trẻ khác.
Thời kỳ bú mẹ: thời gian bú mẹ kéo dài, mẹ bị viêm tuyến vú hoặc trẻ ăn nhiều loại thức ăn không đúng cách cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ lây truyền của HIV.
Tỉ lệ lây truyền từ mẹ sang con
Tỉ lệ lây truyền từ mẹ sang con thay đổi từ 13-40% tùy thuộc vào từng nghiên cứu: 30% theo báo cáo của WHO, 14,4% theo báo cáo của nhóm nghiên cứu tại châu Au, 39% theo nghiên cứu ở Zambia, 23% ở Thái lan, 27% theo báo cáo của 51 trung tâm hợp tác nghiên cứu của Pháp và 25,5% theo đề cương của nhóm PACTG 076.
Tuy nhiên tỉ lệ lây truyền có thể thay đổi do ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ như tình trạng bệnh của mẹ, trẻ có bú mẹ hay không … Hoặc cũng có thể do cách tính tỉ lệ khác nhau tùy thuộc vào độ nhạy hoặc kỹ thuật xét nghiệm được sử dụng hoặc do tình trạng loại trừ khỏi nghiên cứu khi trẻ bị tử vong sau sinh hoặc mất tích trong quá trình theo dõi.
Chẩn đoán
Ở khu vực cận Sahara châu Phi, khoảng 50% trẻ HIV dương tính sẽ tiến triển thành AIDS sau 2 năm và 95% số trẻ bị nhiễm sẽ chuyển sang giai đoạn AIDS khi 6 tuổi. Nhiều trẻ nhiễm HIV có thể được chẩn đoán lúc 1-2 tuổi khi xuất hiện triệu chứng.
Việc ứng dụng kỹ thuật nuôi cấy vi-rút có thể phát hiện ở hầu hết trẻ bị nhiễm HIV lúc 1 tháng tuổi. Xét nghiệm tìm kháng thể HIV trong máu để chẩn đoán xác định chỉ có giá trị khi trẻ >15 tháng tuổi. Ngoài ra kỹ thuật HIV DNA-PCR là phương pháp xét nghiệm nhạy nhất và được dùng như chẩn đoán xác định. Kỹ thuật này có thể phát hiện 38% ở trẻ vào thời điểm 48 giờ sau sinh và 93% khi trẻ được 2 tuần tuổi. Trong khi đó thử nghiệm HIV RNA-PCR trong huyết tương có thể xác định tình trạng nhiễm HIV của trẻ, tuy nhiên nếu kết quả âm tính thì không loại trừ được tình trạng nhiễm HIV của trẻ.
Tử vong
Tại Hoa kỳ, 20% trẻ nhiễm HIV chết lúc 3 tuổi và 80% tử vong khi 10 tuổi. Ở Ý, 49,5% trẻ sống đến 9 tuổi. Trong khi đó tại Zambia 50% trẻ chết trước 2 tuổi và tỉ lệ này cao hơn ở Uganda, 66% trẻ tử vong trước hai tuổi. Ngược lại ở người lớn, trung bình khoảng 12 năm sau khi bị nhiễm HIV, sẽ chuyển sang giai đoạn tử vong; tuy nhiên tại Nairobi, phụ nữ mại dâm bị nhiễm HIV có thể tử vong sau 4,4 năm.
Các chiến lược dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con
1. Giảm nồng độ HIV trong dịch và các mô của mẹ
Sử dụng thuốc kháng Retrovirus: cần lưu ý về dược động học của thuốc, độ an toàn, tính sẵn có và hiệu quả cũng như chi phí khi chọn lựa thuốc dùng cho bệnh nhân. Cần sử dụng trong thời kỳ mang thai để làm giảm số lượng vi-rút trong dịch và mô của mẹ đồng thời ức chế sự lây truyền HIV qua nhau thai để dự phòng lây nhiễm cho con. Bên cạnh đó phải sử dụng thuốc trong khi sanh và cho con nhằm dự phòng sau tiếp xúc cho trẻ.
Sử dụng kháng sinh để dự phòng và điều trị nhiễm trùng ối nếu có, đồng thời phải diệt khuẩn đường âm đạo trong khi sanh nhằm hạn chế nguy cơ lây nhiễm cho con.
2. Giảm tiếp xúc với HIV của thai nhi và trẻ sơ sinh đối với dịch và mô của mẹ
Quản lý sản khoa trong suốt thời gian sanh: có thể áp dụng phương pháp mổ lấy thai để tránh chuyển dạ và vỡ ối hoặc đặt điện cực đầu thai nhi, chọc ối nhân tạo và cắt tầng sinh môn làm giảm nguy cơ tiếp xúc.
Quản lý thời kỳ bú mẹ: không bú sữa mẹ sẽ loại trừ được nguy cơ tiếp xúc sau sanh, cai sữa sớm làm giảm thời gian tiếp xúc và bú bình hoàn toàn có thể làm giảm lây truyền từ mẹ sang con. Trường hợp trẻ bú mẹ nên sử dụng thuốc kháng retrovirus trong thời gian cho con bú. Tuy nhiên đối với trẻ bú bình phải tuân thủ chế độ vệ sinh như dùng nước sạch, vệ sinh trước và sau khi cho trẻ bú nhằm tránh được tiêu chảy. Ngoài ra còn tăng cường thức ăn bổ sung để bảo đảm đủ dưỡng chất cho trẻ.
3. Giảm nguy cơ nhiễm HIV đối với những trẻ đã tiếp xúc
Đối với những trẻ đã tiếp xúc với nguy cơ nên dùng thuốc kháng retrovi-rút cho trẻ để giảm thiểu tỉ lệ mắc. Cũng có thể tiến hành tiêm vắc-xin phòng ngừa nếu có sẵn.
Bên cạnh những can thiệp dự phòng trên cũng cần phải bổ sung các vi chất dinh dưỡng cho mẹ và con như vitamin A. Đối với người mẹ cần tránh những hành vi làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm thêm như tránh quan hệ tình dục không được bảo vệ, tiêm chích ma túy, hút thuốc lá trong suốt thời gian mang thai.
4. Tham vấn dự phòng lây truyền từ mẹ sang con
Việc tham vấn dự phòng cho mẹ để dự phòng lây nhiễm qua đường tình dục, giáo dục và hỗ trợ về quyết định xét nghiệm HIV hay không cũng như hỗ trợ cho chẩn đoán HIV. Ngoài ra cần giáo dục cho các bà mẹ về những biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV cho con và cách nuôi dưỡng trẻ.
Xét nghiệm HIV trong chương trình dự phòng lây truyền từ mẹ sang con
Xét nghiệm cho phụ nữ mang thai nhằm thông báo về tình trạng nhiễm HIV của họ và tiến hành các can thiệp để dự phòng lây truyền từ mẹ sang con, cho bạn tình cũng như hỗ trợ về mặt y tế xã hội. Nếu kết quả xét nghiệm âm tính cũng cần tham vấn để phòng tránh lây nhiễm HIV cho bản thân.
Đối với trẻ sơ sinh, việc xét nghiệm nhằm xác định tình trạng nhiễm HIV của trẻ để lập kế hoạch theo dõi và chăm sóc trẻ trong tương lai đồng thời tiến hành những can thiệp y tế cho trẻ. Ngoài ra việc xét nghiệm HIV cho trẻ còn dùng để đánh giá hiệu quả của chương trình dự phòng lây truyền từ mẹ sang con.
Các loại xét nghiệm HIV cho trẻ em:
Xét nghiệm tìm kháng thể trong máu: đối với tất cả trẻ em sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm HIV đều có kết quả xét nghiệm dương tính ngay sau khi đẻ. Kết quả dương tính này có thể do kháng thể của mẹ truyền sang hoặc có thể do trẻ đã bị nhiễm HIV trong bào thai. Do vậy xét nghiệm tìm kháng thể chỉ có giá trị khi trẻ hơn 18 tháng tuổi có nghĩa là nếu kết quả xét nghiệm dương tính trong thời gian này thì chắc chắn rằng trẻ đã bị nhiễm HIV.
Xét nghiệm phát hiện vi-rút: là xét nghiệm phát hiện trực tiếp vi-rút trong máu của trẻ, xét nghiệm này có giá thành cao và không sẵn có, chỉ tiến hành tại các trung tâm lớn. Xét nghiệm tìm vi-rút trong máu có thể phát hiện 25-50% số trẻ nhiễm HIV ngay sau khi mới đẻ và >90% trẻ được phát hiện bị nhiễm HIV sau một tháng tuổi.

Tài liệu tham khảo

• Tim Brown. A current assessment: The global HIV/AIDS situation. West-East Center. March 2002.
• Naomi Wakasugi. Pevention of mother to child transmission of HIV. Department of Epidemiology, Research Institute International Medical Center of Japan. July 26, 2002.
• Simond. Pevention of mother to child HIV transmission. The HIV/AIDS collaboration, Bangkok. CDC Atlanta. Jan, 2000.
• ARNSresearch. Transmission of HIV from mother to child. 2002.
• WWW//HIVinsite. ucsf. edu. Antiretroviral Treatment to reduce Mother to child transmission of HIV. July 29, 2002.

Võ Thị Tuyết Nhung