Chúng ta nhớ lại vào tháng 6/2001 ở Đại Hội đồng Liên hiệp, 189 nước đã tuyên bố rằng đến năm 2005 , tỷ lệ trẻ em bị nhiễm HIV sẽ giảm 20%. Những chiến lược phòng ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con đã được triển khai. Phải chăng các chiến lược đó cho phép lời cam kết này được tôn trọng kể cả có một thực tế là nhiều bà mẹ không chịu xét nghiệm cho mình và từ chối tham gia vào việc điều trị”?
Những đánh giá đầu tiên về các chiến lược dự phòng này cho thấy là trong các nước đang phát triển rất nhiều bà mẹ từ chối xét nghiệm và điều trị ngay cả khi biết rằng họ có huyết thanh dương tính và còn chưa sử dụng các viên Nevirapine khi sinh đẻ, cho dù trước đó họ cam kết sẽ tham gia điều trị. Tất cả những từ chối đó làm thay đổi lớn đến các phân tích về hiệu quả- giá thành bởi các phân tích đó đã không tính đến thông số này.
Xuất phát từ biên bản ghi nhận trên, Tổ chức Y tế thế giới đề nghị việc đề phòng sự lây truyền này được thực hiện theo 3 trục : Mục tiêu thứ 1 là : giảm thiểu nhiễm trùng ở các bà mẹ, có giải pháp giúp họ tạo ra “vật cản” hữu hiệu chống lại HIV. Mục tiêu thứ 2 là : ngăn ngừa sự thụ thai ngoài ý muốn ở những bà mẹ có huyết thanh (+). Khi hai mục tiêu trên không đạt được thì sử dụng các biện pháp can thiệp cho phép làm giảm thiểu sự lây truyền từ mẹ sang con trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
Việc thực hiện các mục tiêu trên chỉ có thể được hiểu đúng khi mà chương trình này được lồng ghép vào các chương trình dự phòng khác như chương trình sức khỏe sinh sản (bao gồm cả kế hoạch hóa gia đình) và tổng quát hơn là chăm sóc bảo vệ sức khỏe bà mẹ –trẻ em. Vậy là cho đến nay, những chương trình đề phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đã được giới hạn trên những bà mẹ được xác định có huyết thanh dương tính và kết thúc nhanh chóng các điều trị kháng retrôvirút vào thời điểm cuối của thai kỳ với sự thụ hưởng trực tiếp rất đúng mức đối với các bà mẹ đó. Vậy nên cần xem lại chủ đề bằng cách phát triển hệ thống hữu hiệu trong việc chăm sóc sức khỏe bao gồm những can thiệp xã hội để đạt tới giảm thiểu việc lên án mà tất cả chỉ nhằm đảm bảo việc giữ kín và “bình thường hóa” việc xét nghiệm cũng như điều trị. Vả lại sự đề phòng lây nhiễm này lồng ghép với trách nhiệm bao quát là chăm lo sức khỏe cho các bà mẹ và nói rộng hơn là cho cả gia đình. Quỹ AIDS nhi khoa Elisabeth Glaser ở Washington đã phát triển những chương trình dự phòng lây nhiễm HIV từ mẹ sang con cho 11 nước châu Phi vùng cận Sahara, cho Liên Bang Nga và Thái Lan.
Nếu 42.652 bà mẹ được tham vấn trước khi xét nghiệm thì chỉ 78% đã chấp nhận tự đi làm xét nghiệm và chỉ 60% các bà mẹ có huyết thanh dương tính là có sử dụng Nevirapin. Nếu xem số các bà mẹ có huyết thanh dương tính như đã được lượng giá thì chỉ 20% số trẻ được điều trị phòng ngừa sự lây nhiễm. Nếu biên bản ghi nhận của Quỹ AIDS Elisabeth Glaser cũng giống như của quỹ AIDS của tổ chức Y tế thế giới về mặt hiệu quả hay năng suất của các chương trình phòng ngừa, các chiến lược được đề xuất để cải thiện hiệu quả của các chương trình phòng ngừa lây nhiễm rất khác nhau : ‘Sự phân phối phổ cập’ Nevirapine, không làm xét nghiệm phát hiện làm cho nó tái hiện.
Có một nghiên cứu đã được thực hiện ở Lusaka, nơi mà tỷ lệ hiện nhiễm HIV vào khoảng 30% ở số phụ nữ có thai, nhằm mục tiêu đánh giá sự chỉ định “hàng loạt” đối với Nevirapine. Ba chiến lược dự phòng đã được so sánh khi cấp các viên Nevirapine :1 . Không làm xét nghiệm các bà mẹ có thai và 2. Chỉ xét nghiệm cho các bà mẹ đã có huyết thanh dương tính. 3. Không xét nghiệm khi mới bắt đầu (có kiểm tra việc sử dụng các viên thuốc) . Với cách làm rất lý thú, việc điều trị (được kiểm tra bằng định lượng ở máu cuống rốn) , có hiệu quả ở 78% các bà mẹ được phát hiện, ngược lại với 61% các bà mẹ không được phát hiện trong quá trình mang thai (p<0,05). Nói cách khác, một nửa số các bà mẹ được giới thiệu điều trị ngay lúc mới bắt đầu công trình đã từ chối tham gia thử nghiệm. Nên chỉ những bà mẹ đã được thông tin và ý thức được vấn đề cũng chính là những người chịu trách nhiệm tốt nhất.
Phòng ngừa sau phơi nhiễm đối với các em bé
Có thể bảo vệ một bé mới sinh khỏi bị nhiễm HIV khi mẹ của cháu không được phát hiện trong lúc mang thai hay khi sinh không? Dường như là có thể. Điều thú vị là đã xác định được các bà mẹ chấp nhận việc xét nghiệm sau khi sinh, và trong trường hợp có huyết thanh dương tính thì cháu bé được điều trị. Một nghiên cứu được tiến hành ở Soweto (Nam Phi), cho thấy tỷ lệ chấp nhận sự tham vấn sau đẻ là 62% và tham gia vào chương trình phòng bệnh cho bé là 57%. Trong một nghiên cứu khác cũng thực hiện ở Nam Phi, trong cùng điều kiện, những bé được sinh từ người mẹ có huyết thanh dương tính được tiếp nhận hoặc một liều Nevirapine hoặc AZT cho tới 6 tuần . Việc cho con bú chiếm 80% là giả tạo. Ở những đứa trẻ không bị lây nhiễm trong thời gian mẹ mang thai hay khi sinh, tỷ lệ nhiễm trình tự là từ 7%-11% thì nên chiếu cố cho một liều đơn Nevirapine trong khi sinh đối với một tháng rưỡi điều trị. Một nghiên cứu khác đã được thực hiện ở Malawi trên những người mẹ cho con bú. Những bé của các bà mẹ có huyết thanh dương tính được nhận một cách ngẫu nhiên trong khoảng từ 2-24 giờ sau sinh hoặc chỉ là Nevirapine (2mg/kg cân nặng), hoặc phối hợp Nevirapine + AZT (4mg/kg cân nặng, mỗi ngày 2 lần trong một tuần lễ).
Tỷ lệ nhiễm khi sinh là 10%. Ở những bé không bị nhiễm khi sinh, tỷ lệ nhiễm ở 6 tuần sau sinh hầu như cao hơn gấp 2 lần trong nhóm trẻ chỉ dùng Nevirapine so với nhóm trẻ dùng Nevirapine+ AZT (13,0% đối với 6% theo trình tự giữa 2 nhóm, p=0,009), do vậy nên chiếu cố sự phối hợp AZT+Nevirapine cho những bé còn bú này (giảm thiểu tỷ lệ lây truyền là 49%). Ngược lại, sự phối hợp này không có lợi gì đối với việc chỉ sử dụng duy trì Nevirapine ở trẻ, nếu người mẹ đã nhận Nevirapine ngay từ lúc đầu (tỷ lệ lây nhiễm ở tuần thứ 6 sau sinh từ 14%-18% theo trình tự , p= 0,25).
Việc tham vấn sau khi sinh và phòng bệnh nhi khoa sau phơi nhiễm là những chiến lược lý thú cho sự phát triển trong nhiều vùng của thế giới mà ở đó việc giám sát thai sản còn hạn chế và những bà mẹ chỉ được xem là để sinh đẻ. Những kết quả bước đầu ( tỷ lệ lây nhiễm ở tuần thứ 6 sau sinh) của các nghiên cứu này là đáng khích lệ , lịch hướng dẫn điều trị này có lợi là tránh cho các bà mẹ khỏi nguy cơ kháng Nevirapine của HIV.
Liệu có còn chỗ cho các chương trình dự phòng khởi đầu từ lúc các bà mẹ mang thai?
Trong dự án Ditrame +AZT 1201 được thực hiện ở Abidjan , các bà mẹ đã nhận AZT bắt đầu từ tuần lễ mang thai thứ 36 và nhận Nevirapine khi sinh. Các bé cũng nhận AZT-Nevirapine trong vòng 1 tuần lễ . Những kết quả ban đầu, khởi điểm từ 276 bà mẹ trong số đó 96 % là cho con bú đã cho thấy một tỷ lệ lây truyền (ở 1 tháng tuổi) là 7,1%, trái với 13% trong nghiên cứu trước khi mà các bà mẹ và bé chỉ nhận có AZT (p=0,032) cho nên cần chiếu cố phương pháp điều trị với 2 loại hóa dược. Trong 2 năm gần đây, chỉ 20%( 295/1.437) các bà mẹ biết là mình có huyết thanh dương tính và đã theo dõi chương trình dự phòng Ditrame nhiều hơn. Rất khác biệt là thái độ các bà mẹ châu Á, có sự gắn kết với chương trình tới 97%. Những kết quả phân tích trung gian đối với quy trình PHPT-2 đã được giới thiệu. Quy trình này so sánh hiệu quả của Nevirapine cho mẹ và bé, đối nghịch với Nevirapine mẹ/placebo bé, và nghịch cả với placebo mẹ + bé. Trong mọi trường hợp, mẹ và bé đều nhận AZT. Một cách tương đối ít gây ngạc nhiên, nhánh “AZT không có Nevirapine chẳng ở người mẹ cũng chẳng ở bé” đã bị ngừng sau khi phân tích 629 trẻ đã sinh. Nên tốt nhất là điều trị bằng 2 hóa dược để đề phòng sự lây nhiễm và chẳng bao lâu chúng ta sẽ biết sơ đồ điều trị nào là sơ đồ có hiệu quả nhất.
Hạ Bá Khiêm
Theo Isabelle Heard, khoa Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Georges Pompidou (Paris) trong số đặc biệt ANRS Information N.37, Automne 2002