I. Tình hình nhiễm HIV/AIDS ở thế giới và phản ứng của các tổ chức quốc tế:

Nhiễm HIV/AIDS là một đại dịch nguy hiểm nhất trong lịch sử văn minh của lòai người. Những ca bệnh đầu tiên được phát hiện vào mùa xuân năm 1981, sau đó số ca mới phát triển liên tục, xâm chiếm tất cả lục địa trên thế giới. Tính đến năm 2003, cả thế giới có khỏang 60 triệu người nhiễm HIV, hơn một phần ba trong số này đã chết! Rủi ro thay, hiện nay đại dịch nhiễm HIV/AIDS vẫn chưa hòan tòan được kiểm sóat, tiếp tục gây nhiều hậu quả trầm trọng cho hầu hết các vùng trên thế giới, đặc biệt ở châu Phi dưới sa mạc Sahara, Nam Á và Đông Nam Á, Trung-Nam Mỹ, Đông Au. Tại những vùng này tỉ lệ nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng cũng như số người chết vì bệnh này rất cao. 13 nước Phi châu dưới sa mạc Sahara có tỉ lệ (prevalence) nhiễm HIV/AIDS >10% dân số, đứng đầu là Zimbabwe (25,84%) và Botswana 25,10%), kế đến là Namibia (19,94%), Zambia (19,07%), Swaziland (18,5%),…. Ở khu vực Mỹ châu La Tinh và vùng Caribê tỉ lệ nhiễm thấp hơn nhiều, 8 nước có tỉ lệ >1%, đứng đầu là Haiti (5,17%), tiếp theo là Bahamas (3,77%), Barbados (2,89%), Guyana (2,13%),…Tính trên toàn lục điạ Á châu, lục địa đông dân nhất toàn cầu, tỉ lệ nhiễm HIV/AIDS trong cộng đồng dân số còn thấp, dẩn đầu là Cambodia (2,4%), kế đến là Thái Lan (2,23%) và Myanmar (1,79%)…Với những tỉ lệ này, số người nhiễm HIV/AIDS trong khu vực không phải là nhỏ! (1)
Năm 1996, các thuốc chống retrovi-rút (ARV) mạnh được sử dụng rộng rãi ở các nước phát triển, để điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. Điều trị này đã cải thiện rõ rệt tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội, gia tăng chất lượng cuộc sống và quan trọng hơn cả là giảm được nguy cơ tử vong cho người bệnh. Tuy nhiên điều trị này cũng gây ra sự kháng thuốc, bệnh nhân dùng thuốc bị rất nhiều tác dụng bất lợi, trong đó có tác dụng rất trầm trọng và nguy hiểm. Thật không may, khỏang 42 triệu người nhiễm HIV/AIDS hiện nay lại sống ở các nước đang phát triển, họ không hưởng được những lợi ích của điều trị đặc hiệu. Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) ước lượng trong năm 2003, có khỏang 6 triệu người nhiễm HIV/AIDS ở các nước đang phát triển, hiện nay đang cần ARV để kéo dài cuộc sống! Tuy nhiên chỉ có khỏang 350.000 đến 400.000 người nhận được điều trị, nhưng 1/3 số này lại là người Brazil! (2)
Ngày 22 tháng 09 năm 2003, trong phiên họp của Đại Hội Đồng Liên Hiệp Quốc, WHO thông báo thiếu thốn phương tiện điều trị nhiễm HIV/AIDS là một khẩn cấp về y tế tòan cầu, đồng thời WHO cũng làm một việc chưa có tiền lệ là kêu gọi tòan thế giới ủng hộ dự án điều trị cho 3 triệu người nhiễm HIV/AIDS vào cuối năm 2005 (dự án này gọi tắt là 3 x 5 Plan). Trong dự án này, WHO cũng đưa ra những phác đồ cập nhật hóa, đơn giản để có thể áp dụng ở các nước đang phát triển. Những phác đồ này không những dựa trên những nền tảng khoa học, mà còn phải dựa vào những theo dõi tác dụng bất lợi, hiệu quả điều trị, cũng như cách thức cung cấp thuốc, phương tiện của các cơ sở y tế, khả năng của nhân viên y tế.
II. NHU CẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU CHỐNG HIV TẠI VIỆT NAM

Trường hợp nhiễm HIV đầu tiên của VN được phát hiện vào tháng 12/1990 tại TP HCM, sau đó phát triển nhanh chóng trong nhiều thành phố khác và cả nước. Tính đến tháng 12/2002, cả nước có 52.924 người nhiễm HIV, 7.750 đã chuyển sang giai đọan AIDS và có 4.200 người tử vong. Hiện nay 61/61 tỉnh thành của cả nước đều ghi nhận có người nhiễm HIV/AIDS, trong đó 6 tỉnh thành có tỉ lệ nhiễm HIV cao nhất là Quảng Ninh, Hải Phòng, TP HCM, Bà Rịa-Vũng Tàu, Hà Nội và An Giang. Điều cần lưu ý là hơn phân nửa số người bị nhiễm HIV trong lứa tuổi 20-29, 85% là nam giới. Đối tượng nguy cơ có tỉ lệ nhiễm HIV cao nhất vẫn là người nghiện chích ma túy, kế đến là phụ nữ mại dâm và những người có họat động tình dục không an tòan (3).
TP HCM, thành phố đông dân nhất Việt Nam, tính đến 31/12/2002, có 13.067 người nhiễm HIV (chiếm 25% số nhiễm của cả nước), 4.481 bệnh nhân AIDS (chiếm 58% số bệnh nhân AIDS tòan quốc ), 1.732 trường hợp tử vong (chiếm 41% số tử vong vì AIDS trong cả nước). Ước tính số nhiễm thực sự trong cộng đồng vào khỏang 4-5 lần số phát hiện được (3).
Trong cùng thời gian, từ 1990-2002, BV Bệnh Nhiệt đới, một trong ba trung tâm điều trị của cả nước, đã tiếp nhận 4.099 trường hợp nhập viện, chiếm khỏang 1/3 số nhiễm của thành phố. Nếu chúng ta khảo sát số nhập viện trong 3 năm gần đây (2000-2002), cao hơn hẳn số nhập viện trong giai đọan 10 năm (1990-1999) với 81% có biểu hiện của AIDS, 29% có tổn thương đa phủ tạng, tử vong chung là 11%. Ngòai số bệnh nhân nội trú, chỉ riêng trong năm 2002, chúng tôi đã khám cho 3.061 bệnh nhân ngọai trú với 10.227 lượt, trung bình một người nhiễm HIV đến khám 3 lần/năm (4). Qua số bệnh nhân này, chúng tôi ước tính khỏang hơn 80% bệnh nhân nội trú và 40% bệnh nhân ngọai trú đang cần ngay thuốc chống retrovi-rút để duy trì cuộc sống, tuy nhiên rất đáng tiếc, không tới 10% có khả năng dùng được thuốc điều trị đặc hiệu !!!
III. MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
      
Hiện nay, tất cả các thuốc ARV không thể tiêu diệt hoàn toàn HIV trong cơ thể vì HIV có thể tồn tại và gây nhiễm trùng tiềm ẩn cho nhiều loại tế bào miễn dịch, ngay cả khi không phát hiện được HIV trong huyết tương (5). Vì vậy khi tiến hành điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân, chúng ta nên dựa vào 5 mục đích cơ bản sau đây :

1. Về phương diện lâm sàng: tăng cường chất lượng cuộc sống và tăng tuổi thọ.
2. Về phương diện vi-rút học: giảm nồng độ HIV càng nhanh, càng nhiều, càng lâu thì càng tốt. Một khi nồng độ HIV giảm, bệnh tiến triển chậm, nguy cơ HIV kháng thuốc giảm, nguy cơ nhiễm trùng cơ hội ít,… Đây là mục đích cơ bản hàng đầu của việc điều trị đặc hiệu.
3. Về phương diện miễn dịch học: tái tạo và phục hồi chức năng của hệ thống miễn dịch.
4. Về phương diện điều trị: duy trì phác đồ điều trị liên tục, khống chế các tác dụng bất lợi của thuốc (nếu có và nếu được).
5. Về phương diện dịch tễ: giãm mức độ lây lan cho cộng đồng.

IV. KHI NÀO NÊN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU CHO BỆNH NHÂN?

Thông thường, theo khuyến cáo của Cơ quan Kiểm sóat bệnh (CDC) của Hoa Kỳ (2) chúng ta nên xem xét để điều trị cho bệnh nhân người lớn bị nhiễm HIV/AIDS khi họ có các tiêu chuẩn sau :

1. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm HIV/AIDS, bao gồm triệu chứng của một bệnh chỉ điểm AIDS (theo bảng xếp loại CDC 1993) và những biểu hiện của tình trạng suy giảm miễn dịch nặng như nấm miệng, sốt kéo dài, tiêu chảy, sụt cân,…
2. Số lượng tế bào CD4 < 350/mm3.
3. Nồng độ HIV trong huyết tương > 55.000 copies/mm3, xác định bằng xét nghiệm PCR. Có hai kỹ thuật PCR được áp dụng để quyết định dùng thuốc hay thay đổi thuốc là RT-PCR hoặc in vitro nucleic amplification test for HIV-RNA (bDNA PCR). Giữa hai phương pháp này thường có sự khác biệt vào khoảng 2 – 2,5 lần, vì vậy qua nhiều nghiên cứu, người ta đồng ý rằng nếu tính theo RT-PCR, nồng độ HIV phải > 55.000 copies/mm3, còn nếu dùng kỹ thuật bDNA, nồng độ chỉ cần > 30.000 copies/mm3 là phải nghĩ ngay đến điều trị đặc hiệu. Hiện nay, với kỹ thuật bDNA (version 3.0), kết quả không khác biệt với RT-PCR, vì vậy người ta chấp nhận kết quả chung cho hai phương pháp là 55.000 copies/mm3.

Đối với WHO, khởi động ARV phụ thuộc vào khả năng của từng cơ sở y tế có thể làm được xét nghiệm đếm tế bào CD4 (hầu hết các nước đang phát triển, nguồn tài chánh eo hẹp, không thể dựa vào nồng độ HIV trong huyết thanh) (2).
1. Nếu làm được CD4, bắt đầu dùng ARV khi bệnh nhân:

1. Được xếp vào giai đọan IV của bảng phân lọai nhiễm HIV/AIDS của WHO, không cần số lượng CD4 là bao nhiêu.
2. Được xếp vào giai đọan III của bảng phân lọai của WHO, cần xem xét để quyết định điều trị nếu CD4 < 350/mm3.
3. Được xếp vào giai đọan I hay II của bảng phân lọai của WHO, chỉ điều trị khi CD4 < 200/mm3

2. Nếu không làm được CD4, bắt đầu dùng ARV khi bệnh nhân:

1. Được xếp vào giai đọan III, IV của bảng phân lọai nhiễm HIV/AIDS của WHO, không cần số lượng lymphocytes là bao nhiêu.
2. Được xếp vào giai đọan II của bảng phân lọai của WHO, chỉ điều trị khi lymphocytes <1.200/mm3

V. PHÁC ĐỒ HÀNG ĐẦU ĐỂ ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS:

Đối với các nước đang phát triển, việc chọn lựa các thuốc ARV trong phác đồ hàng đầu hay phác đồ thứ hai rất quan trọng. Quyết định chọn lựa phụ thuộc rất nhiều yếu tố khác nhau:

1. Kết quả của các nghiên cứu khoa học gần đây cho thấy phác đồ AZT/3TC/Abacavir (ABC) có tác dụng kém đối với việc ức chế HIV và hiệu quả không cao so với phác đồ 3-4 lọai thuốc có chứa efavirenz.
2. Xuất hiện và xác nhận thêm nhiều lọai ARV có hiệu quả: tenofovir disoproxil (TDF), emtricitabine (FTC), atazanavir (ATV), enfuvirtide (ENT, T-20, thuốc ức chế sự hòa lẩn = fusion inhibitor).
3. Phát hiện độc tính của nhiều lọai thuốc như phối hợp DDI và D4T, lọan dưỡng chất lipid của các thuốc ức chế men protease.
4. Khả năng cung cấp các thuốc ARV giá rẻ của từng nơi.

Phần lớn các chương trình điều trị của các nước đang phát triển sử dụng 2 lọai ức chế men sao chép ngược có gốc nucleoside và 1 lọai ức chế men sao chép ngược không có gốc nucleoside. Cụ thể như sau : (D4T hoặc AZT) + 3TC + (nevirapine hoặc efavirenz). Trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được công thức trên hoặc là bị thất bại, chúng ta có thể chuyển sang công thức: (TDF hoặc ABC) + DDI + (liponavir/r hoặc Saquinavir/r) (2,6).
VI. SỰ GẮN BÓ CỦA BỆNH NHÂN VÀO PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:

Đây là vấn đề rất quan trọng trong điều trị đặc hiệu, quyết định thành công hay thất bại của phác đồ điều trị. Nếu bệnh nhân gắn bó chặc chẽ vào chương trình điều trị, nồng độ HIV có thể kiểm soát, như vậy nguy cơ tử vong sẽ giảm. Ngược lại, nếu bệnh nhân không gắn bó vào chương trình điều trị, không dùng thuốc đúng cách, HIV có cơ hội phát triển và sản xuất dòng HIV kháng thuốc (7).

1. Gắn bó vào diển tiến nhiễm HIV
   Gắn bó là một yếu tố quyết định mức độ và thời gian ức chế HIV. Bệnh nhân không dùng đũ thuốc (thường <90–95% liều thuốc), chắc chắn không thể nào có sự suy giãm nồng độ HIV một cách thích hợp. Trong nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 1/3 bệnh nhân quên thuốc trong vòng 3 ngày. Lý do không dùng đũ liều thường là quên, bận rộn, ngủ quên, buồn chán, đi xa thành phố,…
   Nhiều yếu tố tiên lượng sự gắn bó kém của bệnh nhân vào cách dùng thuốc chống retrovirus là :

1. Thầy thuốc không giải thích thoả đáng cho bệnh nhân.
2. Bệnh nhân uống rượu.
3. Bệnh nhân bị tâm thần,
4. Bệnh nhân mất khả năng xác định các loại thuốc cần uống
5. Thiếu một hệ thống chăm sóc ban đầu một cách đáng tin cậy, công bình cho mọi bệnh nhân, hổ trợ bệnh nhân dùng thuốc đều đặn.

Nhiều yếu tố tiên lượng sự gắn bó tốt vào các thuốc điều trị đặc hiệu là :

1. Bệnh nhân được sự hổ trợ vầ tâm lý và cuộc sống.
2. Trong cuộc sống hàng ngày, bệnh nhân thích ứng tốt với cách dùng các loại thuốc.
3. Bệnh nhân hiểu được nguyên nhân của HIV kháng thuốc có thể do dùng thuốc không đúng cách.
4. Bệnh nhân nhận biết được tầm quan trọng của từng liều thuốc điều trị và thoái mái sử dụng trước mặt nhiều người.
5. Bệnh nhân đi tái khám đúng hẹn, được theo dõi đầy đũ, giúp cho việc điều trị khống chế HIV được hiệu quả.

Hiện nay người chưa có những tiêu chuẩn chính xác để đánh giá sự gắn bó của bệnh nhân. Thông thường người ta hay dựa vào tự nhận xét của bệnh nhân cũng như phán đoán của thầy thuốc. Ở một số cơ sở y tế người dựa vào số thuốc đã sử dụng đối với số thuốc đã cấp cho bệnh nhân. Một số cơ sở có điều kiện hơn thì đanh giá sự gắn bó dựa vào số thuốc được phân chia, đóng gói đặc biệt. Một số chuyên gia lại đánh giá sự gắn bó của bệnh nhân dựa vào số thuốc đã quên sử dụng trong vòng 3 ngày khi bệnh nhân đến tái khám gần nhất.
2. Sự gắn bó của bệnh nhân vào các thuốc ARV
a. Các biện pháp có liên quan đến bệnh nhân
Trước khi bắt đầu sử dụng thuốc, bệnh nhân cần được giải thích một cách tường tận về lợi ích của việc điều trị, lợi ích của việc theo dõi và tái khám định kỳ, để chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân sẳn sàng tiếp nhận điều trị trong thời gian dài, đồng thời bệnh nhân cũng phải biết những tai biến và tác dụng phụ quan trọng của các loại thuốc trong phác đồ điều trị. Bệnh nhân được khuyên nên dùng thuốc đều đặn, theo một lịch biểu nhất định. Bệnh nhân nên hiểu rằng dùng thuốc không đúng cách là nguyên nhân chính của điều trị thất bại. Sự yếu kém về nhận thức, những khó khăn về gia đình, kinh tế cũng như hoàn cảnh xã hội ảnh hưởng không nhỏ đến sự gắn bó của bệnh nhân vào chương trình điều trị.
b. Biện pháp có liên quan đến nhân viên y tế
Sự tin cậy của bệnh nhân vào thầy thuốc là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả của điều trị đặc hiệu. Thầy thuốc nên có những cuộc trao đổi với bệnh nhân, qua đó giải thích cho bệnh nhân hiểu sự cần thiết của điều trị và theo dõi, động viên họ điều trị đúng cách. Bệnh nhân dùng nhiều loại thuốc trong một thời gian dài, vì vậy họ thường có cảm giác mệt mỏi với kiểu điều trị này (treatment fatigue), họ cũng quá ngán ngại phải uống quá nhiều thuốc (pill fatigue). Thầy thuốc cần hiểu những trạng thái tâm lý này, giúp họ gắn bó hơn vào chương trình điều trị.
Trong chương trình điều trị đặc hiệu cho người nhiễm HIV/AIDS, với mục đích tăng cường sự gắn bó của bệnh nhân, có thể chúng ta có thể phối hợp nhiều ê-kíp cùng làm việc: nhân viên xã hội hổ trợ nhu cầu về công ăn việc làm, giúp đở họ tiếp cận nguồn tài trợ của các tổ chức xã hội, các chuyên gia tâm lý giúp họ giải quyết phần nào những bất ổn về tâm lý mà họ đang chịu đựng, nhân viên y tế lo việc theo dõi và điều trị,…
c. Các biện pháp liên quan đến phác đồ điều trị
Phác đồ điều trị đơn giản, dễ thực hiện là yếu tố quan trọng làm cho bệnh nhân gắn bó chặc chẽ vào chương trình điều trị. Cụ thể phác đồ này phải bao gồm những thuốc hiệu quả, ít độc tính, dễ uống và uống ít lần trong ngày, không ảnh hưởng nhiều đến bửa ăn cũng như các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Trong những phác đồ điều trị hiện nay, bệnh nhân chỉ cần uống 1–2 lần/ngày là đũ.
3. Điều trị bằng cách quan sát trực tiếp (directly observed therapy = DOT)
Trong kiểu điều trị này, nhân viên y tế quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc giống như trong chương trình phòng chống lao. Tuy nhiên trong điều trị nhiễm HIV/AIDS lại phức tạp hơn, khó thực hiện hơn vì bệnh nhân phải uống thuốc trong một thời gian quá dài, thậm chí suốt đời! Một vài công trình nghiên cứu cho thấy điều trị này có hiệu quả nếu như chúng ta tăng cường các biện pháp giáo dục sức khoẻ, giúp bệnh nhân tự giác dùng thuốc theo lịch biểu và chương trình, nhân viên y tế chỉ làm công việc quan sát trong một thời gian ngắn, chẳng hạn như 3 – 6 tháng thôi, sau đó là bệnh nhân tự động dùng thuốc theo hướng dẫn, nếu có vấn đề thì trao đổi trực tiếp với nhân viên y tế.
Gần đây người ta đề cập đến một vấn đề mới lạ trong cách sử dụng thuốc đặc hiệu, đó là điều trị gián đoạn từng đợt (structured treatment interruption = STI). Theo một số nghiên cứu tại Viện Sức Khoẻ Hoa Kỳ (National Institute of Health), bệnh nhân thường được điều trị 2 tháng, rồi nghỉ 1 tháng hoặc điều trị 1 tuần, nghỉ 1 tuần. Người ta đưa ra 4 lý do để điều trị theo kiểu “nghỉ phép” (drug holiday) này:

1. Giảm bớt độc tính cũng như tác dụng bất lợi của thuốc.
2. Gia tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh.
3. Tái tạo miễn dịch của bệnh nhân đối với HIV.
4. Giảm được giá thành điều trị.

Theo nhiều tác giả, kiểu điều trị này rất quan trọng đối với phụ nữ nhiễm HIV đang mang thai trong 3 tháng đầu. Đây là giai đoạn hình thành thai nhi và có nhiều rối loạn tiêu hoá và rất cần hoản điều trị bằng các thuốc nhiều độc tính. Ngoài ra, nếu điều trị được nhân rộng cho nhiều đối tượng bệnh nhân ở các nước đang phát triển, kinh phí điều trị eo hẹp, mạng lưới y tế không đũ mạnh thì điều trị này thực sự là một khích lệ to lớn. Theo chúng tôi, điều trị này cần được nghiên cứu ứng dụng, nếu nó chứng tỏ được hiệu quả, đó là một thành quả to lớn cho nhiều nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Tuy nhiên, hiện nay, qua nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị của phương pháp này còn hạn chế, còn nhiều điểm cần bàn cải và chưa được áp dụng rộng rãi.
Bác sĩ NGUYỄN HỮU CHÍ
Phó chủ nhiệm Bộ Môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM
 Trưởng khoa Nhiễm E, BV Bệnh nhiệt đới TP HCM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Fauci A.S. – HIV and AIDS: 20 years of science – Nature Medicine 2003;9:839-843
2. WHO – Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings: Treatment guidelines for a public health approach – Oct. 2003 Revision
3. UBPCAIDS TP HCM – Báo cáo tổng kết công tác phòng chống AIDS năm 2002 và kế họach phòng chống AIDS năm 2003 – Tháng 03 năm 2003.
4. Nguyễn Hữu Chí – 12 năm đối mặt với nhiễm HIV/AIDS tại TP. Hồ Chí Minh – Hội Nghị Y Khoa Việt-Bỉ, 3, 4 và 5 tháng 11 năm 2003.
5. CDC – Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents – July 14, 2003.
6. Recommandations du groupe d’experts – Prise en charge des personnes infectées par le VIH – Médecine-Sciences Flammarion 2002
7. Barlett J.G. – The Johns Hopkins Hospital 2003 Guide to Medical Care of Patient with HIV Infection – 10th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003