Trùng roi âm đạo (TRÂĐ) (Trichomonas vaginalis) đầu tiên được xem như là sinh vật hội sinh cho đến những năm 1950 khi mà sự hiểu biết về vai trò của nó như bệnh nhiễm lây qua đường tình dục (sexually transmitted infecton: STI) bắt đầu được phát triển. Nhiễm trùng roi (TR) đi kèm với viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo, bệnh viêm nhiễm vùng chậu (pelvic inflammatory disease: PID), và các kết cục sanh không thuận lợi. Nhiễm TRÂĐ có thể có một vai trò quan trọng trong lây truyền và mắc HIV. TRÂĐ thì đặc hiệu về vị trí cho đường niệu dục và đã được phân lập từ gần như tất cả các cấu trúc niệu dục. Bệnh không triệu chứng thường gặp ở cả nam lẫn nữ, vì thế tầm soát bệnh khá quan trọng. Nhiều yếu tố nhân chủng xã hội học khác nhau tương quan với sự hiện diện của TRÂĐ, và có thể được dùng để dự đoán nhiễm bệnh. Chẩn đoán thường được thành lập bằng soi tươi và quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi vốn thường kém nhạy. Các kỹ thuật khuyếch đại DNA có độ nhạy tốt nhưng chưa được chấp thuận cho mục tiêu chẩn đoán. Ở những vùng mà phương tiện chẩn đoán hạn chế, điều trị nhiễm TR là một phần trong các hội chứng lâm sàng; tiết dịch âm đạo ở nữ và tiết dịch niệu đạo ở nam. Metronidazole liều duy nhất có hiệu quả trong đa số trường hợp. Ngoài Hoa kỳ, nitroimidazoles có thể được sử dụng và có hiệu quả như là metronidazole. Đề kháng metronidazole là một vấn đề đang nổi lên nhưng tầm quan trọng lâm sàng của nó chưa rõ ràng. Điều trị đồng thời bạn tình được khuyến cáo.

Nhiễm trùng roi (TR) là một nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (STI) trong các phân nhánh sức khoẻ cộng đồng quan trọng; nó đi kèm với viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm niệu đạo và viêm vùng chậu. Nhiễm TR cũng tác động lên kết cục sinh sản và là đồng tác nhân trong lan truyền và mắc phải HIV.
Gần 180 triệu phụ nữ trên toàn thế giới có thể bị nhiễm Trùng roi âm đạo (TRÂĐ). Ước tính tần suất bệnh thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu, thay đổi từ 5-74% ở nữ và từ 5-29% ở nam, với tần suất cao nhất của cả hai giới trong các phòng khám STI và các quần thể nguy cơ cao khác. Ở nam, tần suất bệnh ít được mô tả chính xác hơn vì nhiều đàn ông không có triệu chứng và có thể không đi khám. Hơn nữa, người ta cũng thường ít tìm kiếm bệnh này trên nam giới. Ở cả hai giới, việc đồng nhiễm với các tác nhân lây qua đường tình dục khác cũng thường gặp. Vì tính quan trọng về mặt sức khoẻ cộng đồng của STI này, chúng tôi sẽ điểm lại các khía cạnh lâm sàng của nhiễm TR.

Phương pháp
Bằng cách dùng phối hợp từ khoá “nhiễm TR” với “dịch tễ”, “chẩn đoán”, “biểu hiện”, và “điều trị”, chúng tôi đã tiến hành tìm kiếm trên Medline. Việc tìm kiếm được giới hạn trong ngôn ngữ là tiếng Anh và trong vòng 10 năm trở lại. Các bài xã luận, thư gửi biên tâp viên, báo cáo ca và loạt ca lâm sàng đều bị loại. Các tiêu đề được tìm và giới hạn trong “nhiễm TR” hay “TRÂĐ”. Các tóm tắt thu được được điểm lại và những bài báo nào không tập trung về lâm sàng sẽ bị loại. Tài liệu tham khảo để viết từng bài báo cũng được xem đến nhưng giới hạn ở những bài mới xuất bản gần đây nhất.

Kết quả
Tổng cộng có 396 bài báo được rút ra từ Medline. Các tác giả sau đó lọc lại còn 195 bài với “nhiễm TR” hay “TRÂĐ” trên tựa đề. Các bài tóm tắt được diểm lại (n=94); 52 bài trong số này được được chọn lựa và điểm lại ở đây.

Dịch tễ học
Trong các phụ nữ ở Hoa kỳ, chủng tộc đã được xác định là một yếu tố tiên đoán nhiễm TRÂĐ trong nhiều nghiên cứu. Sự kết hợp này có thể là do đa yếu tố, gồm khả năng tiếp cận với sự chăm sóc sức khỏe, thói quen sức khoẻ cá nhân, các yếu tố kinh tế xã hội. Tuổi lớn, tiền sử bị STI, mại dâm, thai kỳ, và việc dùng thuốc cũng liên hệ đến nhiễm TR. Sự kết hợp với tuổi lớn thì đối nghịch với sự kết hợp giữa tuổi và các STI khác, đặc biệt là chlamydia. Nồng độ hormone sinh dục cũng có thể góp phần vào Tần suất mắc bệnhnhiễm TR cao ở các phụ nữ lớn tuổi. Trong số các phụ nữ phi châu, viêm âm đạo bao gồm cả viêm âm đạo do trichomonas liên hệ có ý nghĩa với việc bắt đầu hoạt động tình dục trước tuổi 20, một bạn tình hay đi du lịch, bệnh sử bị STI, và sự hiện diện của tiết dịch âm đạo bất thường. Chẩn đoán đồng nhiễm các STI thường gặp (chiếm tỷ lệ 15-28% đồng nhiễm chlamydida và 10% đồng nhiễm lậu cầu) ở phụ nữ bị nhiễm TR, điều này cho thấy tầm quan trọng của việc tầm soát các STI khác.
Trong số các bệnh nhân hoa kỳ nam giới đến khám các phòng khám STI, sự kết hợp giữa tuổi ≥30, tiết dịch niệu đạo, và chẩn đoán viêm niệu đạo không do lậu cầu là yếu tố dự đoán nhiễm TRÂĐ dù rằng phát hiện này không được ủng hộ trong một nghiên cứu riêng lẽ khác. Quan hệ tình dục với một phụ nữ bị nhiễm TR và bệnh sử nhiễm TR cũng liên hệ với nhiễm TR trong các phân tích đa biến. Cũng như ở nữ giới, đồng nhiễm các bệnh nguyên của niệu đạo khác cũng thường gặp trong nhiễm TR. Nhiễm kết hợp giữa TRÂĐ với Neisseria gonorrhoeae và/hoặc Chlamydia trachomatis xảy ra trong 980 bệnh nhân nam ở vùng nông thôn Tanzania, trong khi 61,5% trong số 91 nam nhiễm TR ở Tây phi cũng bị nhiễm lậu cầu.
Cuối cùng, nhiễm TR tạo thuận lợi cho sự lan rộng của dịch HIV. Một phép tính lý thuyết kết luận rằng nếu nhiễm TRÂĐ làm tăng nguy cơ lan truyền HIV khoảng 90% trong một dân số có tần suất lưu hành nhiễm TR là 25%, khoảng 20% các ca HIV có thể quy kết là do nhiễm TR. Mối liên hệ này có thể giải thích một phần khác biệt về tỷ lệ nhiễm HIV trong các vùng Phi châu khác nhau nơi mà tỷ lệ nhiễm HIV và trichomonas có vẻ tỷ lệ thuận với nhau.

Biểu hiện lâm sàng
Nữ
TRÂĐ là đặc hiệu về vị trí cho đường niệu dục và được phân lập từ gần như mọi cấu trúc đường niệu dục. Tuy nhiên nhiều phụ nữ được chẩn đoán nhiễm TR không có triệu chứng, ở Zimbabwe 75% phụ nữ không có triệu chứng khi hỏi trực tiếp và 16% trong số này có nhiễm TR. Khi triệu chứng xuất hiện, thì than phiền thường gặp nhất trong số phụ nữ được chẩn đoán TRÂĐ là tiết dịch âm đạo, được ghi nhận ở hơn 50% trường hợp, kế đến là ngứa hoặc tiểu khó. Một nghiên cứu trên 200 phụ nữ Nigeria cho thấy 74% tiết dịch âm đạo là nhiễm TRÂĐ. Khi khám mỏ vịt, tiết dịch âm đạo có thể có bất kỳ màu hoặc tính chất nào, và mặc dù một tiết dịch âm đạo xanh có bọt được xem như là kinh điển với nhiễm TR, dạng này đã không được thấy ở 149 phụ nữ Nigeria bị tiết dịch âm đạo do nhiễm TR. Tiết dịch âm đạo có thể có mùi hôi với pH> 4,5. Nhiễm TR đi kèm với nhiễm khuẩn âm đạo trong các nghiên cứu khác. Tế bào bọt được phát hiện là một yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm TR trong 249 phụ nữ Nam Phi đến các phòng khám kế hoạch hoá gia đình. Tuy nhiên, các đặc tính này vừa không nhạy vừa không đặc hiệu. Khả năng của thầy thuốc lâm sàng dự đoán nhiễm trùng âm đạo với TRÂĐ chỉ dựa vào khám lâm sàng có giá trị tiên đoán dương là 47% ở gái mại dâm ở Cameroon.

Bệnh lý cổ tử cung cũng thường gặp khi nhiễm TR. Viêm cổ tử cung hồng ban hoặc “cổ tử cung như trái dâu tây” (hình 1) do từ xuất huyết vi thể dạng chấm cổ tử cung. TRÂĐ tương quan có ý nghĩa với biểu hiện lâm sàng viêm cổ tử cung dạng dát. Dịch nhầy mủ, hồng ban, bở cổ tử cung đã được thấy. TRÂĐ cũng tương quan với ung thư cổ tử cung nhưng các yếu tố gây nhiễu chẳng hạn đồng nhiễm HPV, đã không được kiểm soát tốt ở đa số các nghiên cứu này. Ở phụ nữ nhiễm HIV, nhiễm TRÂĐ tương quan với PID (viêm vùng chậu).

 

Hình 1: Viêm cổ tử cung hồng ban “Cổ tử cung trái dâu tây”

Nhiễm TR không giới hạn và cũng không duy nhất ở âm đạo mà nhiễm trùng đường niệu cũng thường gặp. Tiểu khó được quan sát thấy trong 29% các phụ nữ Nam Phi nhiễu TRÂĐ. Vì vậy, cần để ý đến sự hiện diện của nhiễm TR trên những phụ nữ chỉ than phiền tiểu khó đơn độc.
Cuối cùng, một số gợi ý cho rằng phụ nữ có thể mang TRÂĐ từ 3-5 năm. Chưa rõ lý do của điều này, nhưng có thễ bao gồm việc các dụng cụ tầm soát chưa hoàn hảo, giải phẫu đường niệu dục, chủng loại nhiễm.

Nam giới
Người ta ít hiểu biết về nhiễm TRÂĐ ở nam giới. Các ước tính hiện tại về nhiễm không triệu chứng ở nam giới khá khác nhau. Trong một nghiên cứu ở Mỹ, 23 trong 50 bệnh nhân nhiễm TR không có triệu chứng. Trong số 23 bệnh nhân nam Đông Phi nhiễm TR, 19 người không có triệu chứng. Cuối cùng, trong số 100 nam đến khám vì lý do ngoài đường niệu dục ở Cọng Hoà Trung Phi, 7 người được chẩn đoán nhiễm TR. Khi các triệu chứng của nhiễm TR biểu hiện, tiết dịch niệu đạo có thể ít hơn và ít đục hơn so với khi nhiễm lậu cầu. Nam cũng có thễ than phiền tiểu khó. Trong số 103 bệnh nhân nam người Tanzanian nhiễm TR, tiểu khó xảy ra trong 42%; 5 người than phiền về tiết dịch niệu đạo. Cuối cùng, nhiễm TR được chẩn đoán ở 66 trong 410 bệnh nhân namở Công hoà Trung Phi bị tiết dịch niệu đạo. Ở nam, tiết dịch niệu đạo và tiểu khó là hai triệu chứng thường gặp nhất; tuy nhiên, vài bệnh nhân nam được chẩn đoán nhiễm TR không có triệu chứng. Nhiều bệnh nhân nam không còn TRÂĐ ở đường niệu dục trong vòng 2 tuần. Người ta cũng đã mô tả nhiễm TR ở các cấu trúc niệu dục khác ở nam giới nhưng điều này sẽ không được điểm lại ở đây.

Chẩn đoán
Bệnh phẩm
Các bệnh phẩm lâm sàng phù hợp bao gồm nước tiểu, dịch âm đạo, tinh dịch, và phết cổ tử cung. Do các vị trí giải phẫu bị nhiễm không tương thích nhau ở nam, người ta khuyên nên làm xét nghiệm ở nhiều vị trí khác nhau. Bệnh phẩm lấy ở âm đạo để cấy có thể do người bệnh tự lấy bằng miếng gạc hay bác sỹ dùng miếng gạc hay vòng plastic. Việc tự lấy bệnh phẩm âm đạo, vốn được dễ dàng chấp nhận hơn, có giá trị tương tự như các mẫu bệnh phẩm do bác sỹ lấy trong việc chẩn đoán nhiễm TR.

Quan sát trực tiếp
Các phương pháp này phụ thuộc vào việc định danh các loại vi trùng qua quan sát dưới kính hiển vi các mẫu nghiệm lâm sàng. Soi tươi và cấy dịch âm đạo cậy vào sự phát hiện bằng mắt một số lượng đủ vi sinh vật có kiểu di động đặc trưng. Soi tươi là phương pháp thường được sử dụng nhất để chẩn đoán nhiễm TR ở phụ nữ. Chất tiết từ âm đạo được lấy từ thành bên trên vòm, sử dụng một miếng gạc hoặc một quai plastic; ở nam, bất kỳ chất dịch niệu đạo, chất tiết tiền liệt tuyến, hoặc mẫu nạo niệu đạo đều có thể được sử dụng. Chất tiết này được treo vào nước muối sinh lý 0.85% và quan sát dưới kính hiển vi. Vì TRÂĐ nhanh chóng đánh mất đặc tính di chuyển nhào lộn của nó, mẫu thử phải được quan sát càng sớm càng tốt ngay sau khi nó được lấy. Mặc dù phương pháp này có độ nhạy không hoàn hảo, nhưng nó không đắt và thực hiện nhanh. Từ lâu, cấy được xem là tiêu chuẩn vàng cho nhiễm TRÂĐ. Có vài loại môi trường cấy khác nhau, kể cả hệ thống tự cấy. Trong các môi trường này, môi trường Diamond cải biên được chứng tỏ là trội hơn cả mặc dù hệ thống tự cấy cũng cho thấy hiệu quả tương tự. Cấy nhạy hơn soi tươi vì nồng độ tối thiểu vi sinh vật cho một kết quả dương tính  thấp hơn. Khuyết điểm của cấy là đắt tiền hơn và kéo dài thời gian để đạt tới chẩn đoán (3–7 ngày). Tầm soát bằng cấy, mặc dù nhạy hơn soi tươi rất nhiều, có thể không khả thi; tuy nhiên, cấy trì hoãn sau khi đã làm soi tươi âm tính có thể giúp phát hiện bệnh nhiều hơn trong một cộng đồng tần suất mắc bệnh cao mà không làm gia tăng phí tổn thực sự. Phết mỏng cổ tử cung (Papanicolaou (Pap) smear) có độ nhạy thấp trong tầm soát nhiễm TR. Trong một nghiên cứu, phết cổ trong kém nhạy hơn phết cổ ngoài. Qua đó, các tác giả cho là phết mỏng cổ ngoài có tính ứng dụng cao hơn khi phát hiện TRÂĐ trên Pap smear. Phụ thuộc vào tần suất mắc bệnh của TRÂĐ trong cộng đồng, gần 1/3 phụ nữ có Pap smears dương tính với TR được điều trị không cần thiết. Trong một phân tích tổng hợp về vai trò chẩn đoán nhiễm TR âm đạo của Pap smear so với soi tươi, một tiếp cận 3 lần đã được đề nghị. Trong cộng đồng có tần suất mắc bệnh cao (20%), Pap smear dương tính có giá trị tiên đoán dương (PPV) là 83%, trong khi ở cộng đồng tần suất bệnh lưu hành thấp PPV giảm. Cấy để xác định nhiễm TRÂĐ được khuyến cáo trong cộng đồng có tần suất mắc bệnh thấp. Các phương pháp nhuộm và đoạn dò phân tử đã được sử dụng trên mẫu nghiệm lâm sàng trực tiếp. Việc thực hiện cũng nhanh và có độ nhạy tương tự soi tươi, các xét nghiệm này đòi hỏi tiếp cận được với dụng cụ chuyên biệt, nhân viên phòng xét nghiệm lành nghề và nguồn tài chính vững chắc.

Khuyếch đại các axít nucleic
Do soi tươi không nhạy và cấy còn tồn tại một số vấn đề, các phương pháp khuyếch đại các axít nucleic như là PCR (polymerase chain reaction), đã trở nên hấp dẫn hơn cho chẩn đoán nhiễm TRÂĐ. PCR có ưu điểm chỉ đòi hỏi DNA, từ một vi sinh vật sống hoặc không sống, và ở một nồng độ thấp như là một sinh vật duy nhất trong mỗi phản ứng PCR. PCR đã được thực hiện trên vài loại mẫu nghiệm lâm sàng khác nhau mà đáng chú ý nhất là trong dịch âm đạo và nước tiểu. Miếng gạc âm đạo tự lấy đã được dùng cho thử nghiệm PCR và hoạt động tốt như soi tươi mặc dù độ đặc hiệu kém hơn soi tươi hoặc cấy. Sự phát hiện TRÂĐ bằng PCR nước tiểu có độ nhạy và độ chuyên biệt lần lượt là 64–90,8% và 93,4–100% ở phụ nữ Hoa kỳ và 92,7% và 88,6% ở đàn ông phi châu. Kỹ thuật này chưa được sử dụng rộng rãi trên thương trường.

Điều trị hội chứng
Tầm soát nhiễm TR có thể khó khăn ở những bối cảnh tài nguyên hạn hẹp. Trong những bối cảnh như vậy, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization : WHO) đã đẩy mạnh những tiếp cận hội chứng cho điều trị STI. Tuy nhiên, sử dụng các mô hình toán học, Bowden và cộng sự minh chứng điều trị theo hội chứng có một hiệu quả rất nhỏ trên tần suất mắc bệnh và tầm soát là phương pháp hữu hiệu nhất để kiểm soát. Một cách tổng quát, điều trị hội chứng cho thấy tính hiệu quả cho bệnh loét sinh dục ở cả 2 giới và tiết dịch niệu đạo ở nam. Toán đồ tiết dịch niệu đạo không xét tới nhiễm TR mãi cho đến sau khi bệnh nhân được điều trị lậu và chlamydia. Dựa vào tần suất của nhiễm TR trong viêm niệu đạo. Nhiều chuyên gia đã đề nghị thêm metronidazole hoặc một nitroimidazole khác vào trị liệu ban đầu trong toán đồ điều trị theo hội chứng cho tiết dịch niệu đạo.19 Điều trị theo hội chứng của tiết dịch âm đạo ở nữ lại kém vì xuất tiết cổ tử cung là một yếu tố gây nhiễu. Trong một nghiên cứu ở 249 phụ nữ Nam Phi đến các phòng khám tiền sản, chỉ một phần ba phụ nữ được điều trị nhiễm TR dựa trên một thang điểm nguy cơ thực sự được chẩn đoán đúng nhiễm TR dựa trên soi tươi dưới kính hiển vi; điều trị dựa vào hội chứng tỏ ra quá mức so với có sử dụng chẩn đoán vi sinh học nhiễm TR.

Điều trị
Điều trị dứt điểm nhiễm TR trở nên khả thi khi đưa nhóm nitroimidazoles (metronidazole, tinidazole, ornidazole, carnidazole, và nimorazole) vào sử dụng. Trong một phân tích tổng hợp của nitroimidazoles mà hầu hết các nghiên cứu sử dụng tinidazole hoặc metronidazole cho điều trị nhiễm TR, bằng các liệu trình ngắn hoặc dài dùng thuốc uống, chữa lành ký sinh học đạt được trên 90%. Metronidazole tại chỗ không hiệu quả trong trị liệu cho nhiễm TR. Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát Bệnh tật Hoa kỳ (Centers for Disease Control và Prevention: CDC) đã uớc tính là 5% các chủng phân lập lâm sàng của TRÂĐ biểu hiện một mức độ đề kháng metronidazole nào đó. Đề kháng metronidazole có thể dự đoán đề kháng tinidazole; tuy nhiên, không rõ là điều này có đúng cho toàn bộ nhóm nitroimidazoles hay không. CDC đề nghị một công thức điều trị bậc thang cho nhiễm các dòng đề kháng (hình 2). Furazolidone, một nitrofuran, đã chứng tỏ có hiệu quả trong phòng thí nghiệm trên các mẫu nghiệm lâm sàng và phòng thí nghiệm với mức đề kháng metronidazole cao, và paromomycin tại chỗ thì hiệu quả trong 7 trên 12 bệnh nhân nhiễm các dòng đề kháng; tuy nhiên, paromomycin có tác dụng phụ trên da. Thuốc thay thế để trị TR đề kháng, hiện lưu hành nhưng lại không có các thử nghiệm lâm sàng nghiệm ngặt.

Hình 2: Hướng dẫn điều trị nhiễm TR kháng metronidazole