I. NHẬP ĐỀ
So với trẻ không nhiễm HIV có miễn dịch bình thường và người lớn bị nhiễm HIV thì trẻ em bị nhiễm HIV rất dễ bị các bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn. Chính vì nguy cơ cao này, CDC đã đưa thêm vào danh sách định nghĩa các bệnh AIDS của nhi khoa công bố năm 1987 một nhóm mới các bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn.
Nhiều khiếm khuyết trong hệ miễn dịch là nguyên nhân làm tăng khả năng dễ bị tấn công bởi các bệnh nhiễm khuẩn nặng ở trẻ bị nhiễm HIV. Những khiếm khuyết này bao gồm các thiếu hụt miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịch thể; các bất thường về thực bào bao gồm việc giảm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính, đa khiếm khuyết về chức năng của loại bạch cầu này và suy giảm các chức năng của đại thực bào và đơn bào; không lách chức năng; và sự thiếu hụt 3 thành phần của các bổ thể. Những khiếm khuyết này càng trở nên trầm trọng hơn khi bệnh HIV của trẻ ngày càng tiến triển. Các yếu tố ngoại lai làm tăng tính nhạy cảm của trẻ nhiễm HIV với nhiễm trùng ở các nước công nghiệp bao gồm việc sử dụng thường xuyên các kháng sinh phổ rộng, nhập viện nhiều lần và việc sử dụng các catheter (ống thông) nằm trong lòng mạch làm phá vỡ sự toàn vẹn của lớp da. Ở các nước đang phát triển thì các yếu tố chính bao gồm suy dinh dưỡng, sự thiếu hụt các vi dưỡng chất và thiếu sự chăm sóc đầy đủ về y tế. Hậu quả của sự khiếm khuyết (miễn dịch) này là tăng sự nhạy cảm với các bệnh nhiễm các vi khuẩn có vỏ bọc sau 2 tuổi; tăng tỷ lệ bị nhiễm S. pneumoniae và H. influenzae ở vùng mũi họng; tái nhiễm khuẩn với cùng một chủng vi khuẩn, tăng nhạy cảm đối với các vi khuẩn vốn không thường gặp trên người có miễn dịch bình thường và sự gia tăng bệnh suất và tử suất. Hơn nữa, các vắc-xin phòng chống các tác nhân nhiễm trùng hay độc tố của chúng khi chủng cho các trẻ nhiễm HIV thường tạo ra kháng thể có nồng độ thấp hơn và tồn tại ngắn hơn so với trẻ không nhiễm HIV. Các vắc-xin này bao gồm polysaccharide cộng hợp của H. influenzae týp B (6), polysaccharide của phế cầu, vắc-xin cộng hợp phế cầu có 5 thành phần, và vắc-xin ho gà, cũng như các độc tố bạch hầu và uốn ván.
Ở Hoa kỳ, trước khi sử dụng rộng rãi liệu pháp kháng retrovirus ở trẻ em, tử suất ở trẻ nhiễm HIV lúc 6 tuổi và 9 tuổi lần lượt vào khoảng 25% và 50%. Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp kháng retrovirus có hoạt tính cao hiện nay đã làm chậm đi tiến triển bệnh HIV ở nhiều trẻ, và kết quả là có ít trường hợp bị nhiễm khuẩn và nhiễm trùng cơ hội khác hơn; và do đó tử suất cũng giảm đi.
Tuy nhiên, hiện nay ở các nước đang phát triển, những nơi có tình trạng suy dinh dưỡng, gặp khó khăn trong việc cung cấp đầy đủ các chăm sóc y tế cho trẻ bị nhiễm cũng như có sự gia tăng tỷ suất mới mắc các đồng nhiễm khuẩn khác như lao, CMV và giang mai thì người ta nhận thấy bệnh suất và tử suất cao ở mức chưa từng thấy. Tử suất ở những quốc gia này cao hơn hẳn so với Hoa kỳ, ngay cả trước khi có liệu pháp kháng retrovirus. Người ta ước tính tử suất ở trẻ nhũ nhi có HIV dương tính so với trẻ nhũ nhi không bị nhiễm HIV trong 1 năm ở Rwanda lần lượt là 26% (260/1000) so với 2% (20/1000). Các dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng DITRAME ANRS 049a, được tiến hành ở Abidjan, Bờ biển Ngà, cho thấy tỷ suất tử vong một tuổi ở trẻ bị nhiễm HIV và không bị nhiễm HIV lần lượt là 50% (500/1000) và 5% (50/1000). Các con số thống kê cũng tương tự ở Malawi và Uganda, nơi đây thời gian sống còn trung vị (median survival) của 1 trẻ nhiễm HIV ở 3 tuổi trong 2 nghiên cứu đoàn hệ chỉ là 34%. Những trường hợp tử vong này chủ yếu là do nhiễm trùng phổi, tiêu chảy và suy dinh dưỡng.

II. CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN NẶNG
Các hội chứng lâm sàng do vi khuẩn thường gặp nhất và tỷ suất của chúng tính theo 100 người-năm (mật độ mới mắc) là viêm phổi (11,1), du khuẩn huyết (3,3), và nhiễm trùng tiểu. Các hội chứng lâm sàng của bệnh viêm tủy xương, viêm màng não, áp-xe và viêm khớp nhiễm trùng có tỷ suất tính theo 100 người-năm là dưới 0,2. Trong nghiên cứu PSD (Pediatric Spectrum of Disease Study, tạm dịch Nghiên cứu về Phổ bệnh Nhi), các bệnh nhiễm khuẩn nặng thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết (56%) và viêm phổi (25%). Các bệnh nhiễm khuẩn nặng ít gặp hơn là viêm mô tế bào (6,4%), viêm màng não (4,2%), viêm xoang (3,1%) và viêm hạch (2,1%). Viêm xương chủm, áp-xe nội tạng, viêm tủy xương và viêm khớp nhiễm trùng ít xảy ra hơn, dưới 2%. Trong nghiên cứu PSD, các bệnh nhiễm khuẩn nặng thường xảy ra nhất ở trẻ dưới 1 tuổi (21,5 đợt (episode) trên 100 người-năm) trong khi đối với các trẻ 1 và 2 tuổi thì mật độ mới mắc giảm lần lượt còn 14,3 và 11,2 đợt /100 người-năm. Mật độ mới mắc bệnh nhiễm khuẩn nặng giảm dần khi tuổi tăng dần đến 10 tuổi và lúc này mật độ mới mắc ước tính giảm còn 3,3 đợt/100 người-năm.
Ở trẻ HIV dương tính ở Hoa kỳ, S. pneumoniae là tác nhân thường gặp nhất gây bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn. Người ta nhận thấy mật độ mới mắc của bệnh nhiễm khuẩn nặng do S. pneumoniae là 6,1/100 người-năm ở trẻ 7 tuổi và tỉ suất này tương tự như tỉ suất trẻ 6 tuổi bị bệnh SS. Tuy nhiên, tỷ suất này cao gấp 100-300 lần so với tỷ suất ở những trẻ HIV âm tính và có miễn dịch bình thường ở Hoa kỳ và các nước công nghiệp khác. Tỷ suất bị nhiễm khuẩn nặng trong quần thể 3331 trẻ HIV dương tính được theo dõi trong nghiên cứu PACTG (Pediatric AIDS Clinical Trial Group) ở độ tuổi từ 0,1-20,9 tuổi là 15,1/100 người-năm. Tuổi trung vị, lượng CD4 và % CD4 ở những trẻ này lần lượt là 3,8 tuổi, 420 tế bào/mm3 và 17%, trong khi đó ở những trẻ bị PCP (Viêm phổi do Pneumocystic carinii) thì các trị số này lần lượt là 3,9 tuổi, 42 tế bào/mm3 và 6%. Những dữ liệu này cho thấy các bệnh nhiễm khuẩn nặng có thể xảy ra ở mức CD4 và %CD4 còn cao hơn mức CD4 mà PCP xảy ra. Tuy nhiên, đa số các trường hợp bị bệnh nhiễm khuẩn nặng này xảy ra ở những trẻ có tỷ lệ CD4 dưới 15%, điều này cũng giống như phát hiện của những nghiên cứu khác, trong đó thì các bệnh nhiễm khuẩn nặng thường xảy ra hơn ở trẻ có lượng CD4 dưới 200/mm3.
Nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp, tiêu chảy và du khuẩn huyết là những bệnh nhiễm khuẩn chính trong số 108 trẻ HIV dương tính nhập viện ở Cape Town, Nam phi. Những bệnh khác cũng được ghi nhận nhưng với tỉ lệ thấp hơn là nhiễm trùng da, viêm màng não và nhiễm trùng tiểu. Trong nghiên cứu này, không trẻ nào được điều trị với vắc-xin ngừa phế cầu hay H. influenzae, globulin gamma truyền tĩnh mạch hay liệu pháp kháng retrovirus. Những trẻ này có tuổi trung vị là 61 tháng (1,5-214 tháng) đã bị 136 đợt nhiễm trùng; 85% các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi và 40% có biểu hiện ít nhất 2 hội chứng lâm sàng. Các hội chứng lâm sàng thường gặp nhất là nhiễm trùng đường hô hấp dưới (44%), tiêu chảy (29%), nhiễm trùng huyết (17%) và nhiễm trùng da (5%). Tất cả các hội chứng khác bao gồm viêm màng não và nhiễm trùng tiểu, chiếm dưới 2% tổng số bệnh nhiễm khuẩn nặng. Cấy vi trùng có tỷ lệ dương tính lần lượt là 24%, 18%, và 45% đối với bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới, tiêu chảy và nhiễm trùng huyết. S. pneumoniae, Campylobacter spp. và trực trùng gram âm lần lượt là những chủng phân lập được chủ yếu đối với bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, tiêu chảy và nhiễm trùng huyết. Người ta ghi nhận rằng 33% các đợt nhiễm khuẩn này xảy ra trên những bệnh nhân đang điều trị với trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX, cotrimoxazole) 3 lần một tuần.

III. CÁC VẤN ĐỀ VI KHUẨN KHÁNG THUỐC
Sự đề kháng của nhiều vi khuẩn gây bệnh đối với nhiều kháng sinh tiếp tục gia tăng trên toàn cầu. Sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn tạo trở ngại cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng và tái phát ở trẻ em và người lớn bị nhiễm HIV, đặc biệt là ở những nước nghèo, vì như thế sẽ làm phức tạp thêm việc điều trị và đòi hỏi sử dụng những kháng sinh đắt tiền để điều trị thích hợp.
S. pneumoniae là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em bị nhiễm HIV nhưng việc điều trị đang trở nên khó khăn do sự gia tăng đề kháng liên tục đối với nhiều kháng sinh hiện có. Ở Hoa kỳ, vào năm 1998, người ta nhận thấy 24% S. pneumoniae phân lập được từ những ca nhiễm phế cầu xâm lấn kháng penicillin; 14% của số phân lập được có nồng độ MIC tối thiểu bằng 2 mg/ml. Đề kháng thuốc cũng xảy ra đối với cefotaxim, meropenem và erythromycin; và 14% kháng ít nhất 3 nhóm kháng sinh. Hơn nữa, 29% các ca này kháng lại TMP/SMX. Trong 9 týp huyết thanh phế cầu (19A, 9V, 6A, 23F, 6B, 19F, 14, 18C và 4) thường phân lập được ở những trẻ dưới 5 tuổi bị bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn, hơn 33% của 1 trong 7 týp huyết thanh (19A, 9V, 23F, 6B, 19F,14) kháng với penicillin. Việc điều trị những chủng này lại càng rắc rối hơn vì những chủng kháng penicillin thường có đề kháng chéo ở một mức độ nào đó giữa penicillin, cephalosporin và carbapenem. Một đặc tính mới gọi là dung nạp vancomycin, là khả năng của Streptococcus pneumoniae tránh được sự ly giải và tiêu diệt bởi vancomycin, đã được tìm thấy trong 3% của 116 ca lâm sàng phân lập được phế cầu ở Hoa Kỳ. Sự đề kháng như vậy có thể khiến cho điều trị thất bại, đặc biệt đối với những ca viêm màng não, hoạt tính diệt khuẩn hết sức quan trọng để tiệt khuẩn.
Tử suất do nhiễm phế cầu kháng penicillin có thể gia tăng ở một số người nhiễm HIV. Ở San Francsico, Hoa kỳ, tỷ suất tử vong của người lớn nhiễm HIV do phế cầu kháng penicillin ở mức độ cao (lớn hơn hay bằng 2 mg/ml) là 7,8 lần cao hơn so với cùng quần thể bị nhiễm phế cầu nhạy (thấp hơn hay bằng 0. 06 mg/ml) hay đề kháng trung bình (0. 1-1 mg/ml) với penicillin. Trong các nghiên cứu ở các trẻ không bị nhiễm HIV, các bệnh nhiễm khuẩn không xâm lấn hệ thần khinh trung ương do S. pneumoniae đề kháng trung bình với penicillin thì tỷ lệ tử vong không cao hơn so với nhóm nhiễm S. pneumoniae nhạy cảm với penicillin, mặc dù thời gian nhập viện và thời gian cắt sốt gia tăng có ý nghĩa. S. pneumoniae đề kháng ceftriaxone, cefotaxim và cefuroxim (MIC lớn hơn 2 mg/ml) cũng đang gia tăng.
Phế cầu kháng TMP/SMX cũng đang gia tăng. Một theo dõi mới đây so sánh sự kháng thuốc giữa thời kỳ 1997-98 với thời kỳ 1998-99 ở 96 viện cho thấy đề kháng của S. pneumoniae với TMP/SMX tăng từ 13,8% lên 27,3%. Hơn nữa, áp lực chọn lọc gây ra bởi việc sử dụng lâu dài TMP/SMX cho việc điều trị phòng ngừa bệnh PCP đang biểu hiện ở những vi khuẩn khác. Tỷ lệ E. coli kháng TMP/SMX phân lập từ những người lớn nhiễm HIV tại những đơn vị HIV ở bệnh viện đa khoa San Francisco đã tăng từ 24% vào năm 1988 lên 74% vào năm 1995.
Gia tăng kháng thuốc trong số các tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện cũng được ghi nhận. Năm 1997, tỷ lệ enterococci kháng vancomycin đã tăng lên đến 15%, MRSA (Staphylococcus aureus kháng methicillin) đã tăng lên 25-50%, và nhiều tác nhân gram âm gây nhiễm trùng bệnh viện, bao gồm K. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis và Citrobacter spp.,  cũng kháng với nhiều cephalosporin, bao gồm cả cephalosporin thế hệ thứ ba và vài cephalosporin thế hệ thứ tư. P. aeruginosa và Acinobacter spp. thường là đa kháng thuốc. H. influenzae và M. catarrhalis ổn định ở mức lần lượt vào khoảng 33% và 90%.
Tình trạng các vi khuẩn gây bệnh liên quan đến tiêu chảy như Shighella spp, Salmonella spp không phải thương hàn, và Campylobacter kháng với nhiều kháng sinh đã gia tăng tại Hoa kỳ. Trong năm 1999, 65% shigella phân lập được kháng với ít nhất 2 kháng sinh khác nhau bao gồm ampicillin, tetracycline, streptomycin, sulfamethoxazole hay trimethoprim-sulfamethoxazole. Đề kháng với ampicillin, chloramphenicol, streptomycin, sulfamethoxazole hay tetracycline được tìm thấy trong 8 đến 19% Salmonella phân lập được.
Khoảng 28% S. typhimurium đa kháng với 5 kháng sinh khác nhau. May mắn là tần suất kháng với ciprofloxacin vẫn còn thấp. Campylobacter spp. kháng với ít kháng sinh nhất, chỉ 20% số phân lập kháng ít nhất 2 kháng sinh khác nhau. Khi phân lập, thường gặp nhất là các nhóm đề kháng với tetracycline và ciprofloxacin.
Kiểu kháng của S. pneumoniae trong quần thể nói chung ở Nam Phi phần nào khác với ở Hoa kỳ. Người ta nhận thấy sự đề kháng với kháng sinh khác nhau giữa các cơ sở y tế công và tư, chẳng hạn như sự gia tăng kháng macrolides của S. pneumoniae trong khu vực tư nhân, nơi mà kháng sinh sẵn có nhiều hơn. Trong khi gần 45% S. pneumoniae phân lập được từ trẻ em ở Nam Phi kháng với penicillin, thì đề kháng ở mức độ cao lại không thường gặp. Nhiễm HIV đặc biệt hay kèm với các S. pneumoniae đề kháng kháng sinh và chủ yếu là do cùng các týp huyết thanh vốn cũng gây ra đề kháng penicillin tại Hoa kỳ (6A, 6B, 14, 19F, 19A và 23F).
Ở Nam Phi, do có sự khác nhau về các kết quả từ các nghiên cứu xác định sự đề kháng với penicillin của S. pneumoniae, nên người ta vẫn chưa rõ là liệu S. pneumoniae kháng penicillin có thường xảy ra hơn đối với trẻ nhiễm HIV bị bệnh nhiễm khuẩn nặng hay không.
Tần suất S. aureus kháng methicillin (MRSA) gia tăng một cách có ý nghĩa ở Nam phi so với Hoa Kỳ (50% so với 23%). Điều quan trọng là MRSA thường được tìm thấy ở trẻ nhiễm HIV hơn là trẻ không bị nhiễm HIV. May mắn là Nam phi có tỷ suất H. influenzae tiết beta-lactamase (~10%) và enterococci kháng vancomycin và teichoplanin tương đối thấp. Hơn nữa, tình trạng đa kháng thuốc tăng cao thường ở phần lớn các vi khuẩn liên quan với tiêu chảy như Shigella, Campylobacter spp.,  Salmonella không phải thương hàn và V. cholerae; và thường gặp hơn so với ở Hoa kỳ. Ở Kenya, 90% vi khuẩn phân lập được ban đầu đều kháng với một hay nhiều loại kháng sinh, 74% kháng với ít nhất 3 kháng sinh, trong khi tất cả Shigella dysenteriae týp 1 được kiểm tra đều kháng với ít nhất 6 kháng sinh.
Kháng với TMP/SMX ở các vi khuẩn có tầm quan trọng về mặt lâm sàng đã gia tăng ở Malawi và người ta nghĩ là điều này có liên quan đến việc sử dụng sulfadoxine-pyrimethamine để điều trị bệnh nhân bị sốt rét kháng chloroquine. Việc sử dụng rộng rãi TMP/SMX và sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn có thể làm giảm hiệu quả của điều trị phòng ngừa bệnh nhiễm khuẩn nặng bằng TMP/SMX.

IV. CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG
1. Viêm phổi
Ở Hoa kỳ, viêm phổi do vi khuẩn đang gia tăng về suất độ và độ nặng ở trẻ em bị nhiễm HIV. Trong nghiên cứu PSD (Pediatric Spectrum of Diease Project), 25,1% các ca bệnh nhiễm khuẩn nặng là viêm phổi. Trong nghiên cứu PACTG, 77% trong 879 ca bệnh nhiễm khuẫn nặng là viêm phổi (12). Trong nghiên cứu này, mật độ mới mắc viêm phổi do vi khuẩn lần lượt là 3,6/100 trẻ-năm và 0,5/100 trẻ-năm đối với trẻ nhiễm HIV và không nhiễm HIV. Mật độ mới mắc của PCP cao hơn so với viêm phổi do vi khuẩn ở trẻ nhiễm HIV (9,5/100 trẻ-năm). Các trẻ có lượng CD4 thấp hơn thường có mật độ mới mắc viêm phổi do vi khuẩn cao hơn. Phổ vi khuẩn gây bệnh viêm phổi ở trẻ có HIV dương tính thì rộng, mặc dù những tác nhân thường gặp nhất bao gồm S. pneumoniae, H. influenzae týp B, S. aureus và E. coli. Những tác nhân khác ít gặp hơn gồm Streptococci viridans, S. pyogenes, M. catarrhalis, B. pertussis, K. pneumoniae, Salmonella spp.,  P. aeruginosa, Legionella spp.,  và Norcardia spp.
Dãn phế quản có thể xảy ra ở trẻ em nhiễm HIV do hậu quả của các đợt nhiễm trùng phổi nặng, không điều trị hết hay tái phát. Trong 164 trẻ nhiễm HIV “có vấn đề về hô hấp” được nghiên cứu, có 26 em (15,8%) bị dãn phế quản. Mười sáu trẻ bị viêm phổi mô kẽ dạng bạch huyết trong khi người ta nhận thấy 3 trẻ bị viêm phổi tái phát và 5 trẻ bị viêm phổi không điều trị hết. Trong số 12 trẻ được rửa phế quản phế nang, 7 có vi khuẩn phân lập được và 6 trong số 7 trẻ này bị nhiễm cùng lúc đến 4 vi khuẩn khác nhau trong số các vi khuẩn P. aerogunosa, S. aureus, C. albicans, phức hợp Mycobacterium Avium, S. viridans, B. pertussis, Chlamydia, M. tuberculosis đa kháng thuốc và Corynebacterium spp.
Viêm phổi do Pseudomonas spp không thường gặp nhưng đặc biệt khó giải quyết vì nó gây ra nhiễm trùng hoại tử và có thể đáp ứng kém với kháng sinh. Viêm phổi do Pseudomonas thường là do mắc phải tại bệnh viện, nhưng bệnh nhân nhiễm HIV vẫn có thể mắc phải từ cộng đồng, nhưng đối với quần thể chung thì đây là một tình trạng hiếm khi xảy ra. Nó có thể xuất hiện dưới dạng một nhiễm trùng ác tính kèm du khuẩn huyết hoặc dạng tiến triển mãn tính hay bán cấp. Không giống như viêm phổi do S. pneumoniae, nhiễm Pseudomonas thường đi kèm với lượng CD4 dưới 50 tế bào/mm3. Tái nhiễm nhiều lần thường xảy ra, có thể ngay khi đã điều trị kháng sinh 14 ngày. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi do Pseudomonas bao gồm tổn thương phổi do các nhiễm trùng cơ hội trước đó, các đợt điều trị kháng sinh phổ rộng lặp lại khiến cho bệnh nhân dễ bị các vi khuẩn đến cư trú, bị viêm xoang mãn và dãn phế quản.
Viêm phổi cũng là hội chứng lâm sàng do nhiễm khuẩn nổi cộm ở trẻ em nhiễm HIV ở Châu Phi. Nguyên nhân gây viêm phổi trong các nghiên cứu ở trẻ nhiễm HIV được xác định chủ yếu qua phân lập mẫu máu. Vì thế, suất độ viêm phổi do vi khuẩn ở các nước đang phát triển này có thể được báo cáo chưa đúng mức.
Ở Soweto, Nam phi, người ta đã nghiên cứu trên trẻ nhiễm HIV và không nhiễm HIV nhập viện vì nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Người ta nhận thấy rằng nhiễm trùng đường hô hấp dưới là nguyên nhân nhập viện và tử vong thường gặp nhất cho tất cả trẻ từ 2-60 tháng tuổi bất kể có bị nhiễm HIV hay không. Tuy nhiên, tỷ lệ cấy máu dương tính ở trẻ nhiễm HIV cao hơn trẻ không bị nhiễm HIV một cách có ý nghĩa. Trong số trẻ nhiễm HIV, trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới kèm du khuẩn huyết cao hơn hẳn trẻ được nuôi dưỡng đầy đủ (nguy cơ tương đối là 1,73), và tỷ suất mới mắc nhiễm trùng đường hô hấp dưới do E. coli cao hơn một cách có ý nghĩa cũng như nguy cơ tử vong cũng cao hơn. Tỷ suất mới mắc S. pneumoniae và E. coli ở trẻ bị nhiễm HIV cao hơn một cách có ý nghĩa so với trẻ không nhiễm HIV. Các tác nhân thường gặp khác là H. influenzae týp B, S. aureus và Salmonella spp. S. pneumoniae là các tác nhân gây bệnh phân lập thường được thấy nhất trong cả trẻ nhiễm HIV lẫn trẻ không nhiễm HIV từ 2-24 tháng tuổi. Nguy cơ tương đối của viêm phổi do S. pneumoniae là 43 đối với những trẻ bị nhiễm HIV nhỏ tuổi này. Cũng trong cùng độ tuổi này, trẻ bị nhiễm HIV có nguy cơ tương đối bị viêm phổi do H. influenzae týp B. E. coli, S. aureus và Salomonella spp lần lượt là 21, 98, 49 và 13 so với các trẻ không bị nhiễm HIV. Ở các trẻ nhỏ hơn 24 tháng tuổi, nhiễm trùng hô hấp dưới do S. pneumoniae được ghi nhận ở 37% trẻ nhiễm HIV trong khi ở trẻ không nhiễm HIV thì chỉ có 20%. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới kèm du khuẫn huyết cũng gia tăng một cách có ý nghĩa ở những trẻ nhiễm HIV so với trẻ không nhiễm. Tỷ suất tử vong do bệnh cũng cao hơn một cách có ý nghĩa ở trẻ nhiễm HIV so với trẻ không nhiễm HIV và tỷ suất chênh đã được hiệu chỉnh là 6,52.
Ở Cape town, Nam phi, nhiễm trùng đường hô hấp dưới chiếm 44% trong 136 các hội chứng lâm sàng cần nhập viện. Trong số này, 24% có cấy máu dương tính và các vi khuẩn phân lập được xếp theo thứ tự về tần suất là S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae và E. coli. Điều đáng lo là 31% các ca S. pneumoniae phân lập được kháng với penicillin và 33% các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp dưới xảy ra ở trẻ đang điều trị với cotrimoxazole 3 lần một tuần.
Chẩn đoán phân biệt của các triệu chứng sốt, thở nhanh và giảm oxy máu trên một trẻ bi nhiễm HIV là rất rộng và bao gồm các bệnh viêm phổi do vi khuẩn, siêu vi, nấm và ký sinh trùng, PCP, viêm phổi mô kẽ dạng lympho, và lao phổi. Các bệnh nhân không bị giảm bạch cầu đa nhân trung tính thường có tăng bạch cầu và có biểu biện lâm sàng giống như ở một đứa trẻ bình thường. X-quang phổi, cấy máu và nhuộm gram đàm và cấy đàm là các thành phần chủ yếu của việc chẩn đoán để xác định nguyên nhân. Các kỹ thuật chẩn đoán nhạy nhất là soi phế quản kèm theo rửa phế quản phế nang và sinh thiết phổi. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện các thủ thuật này được thì kích thích lấy mẫu đàm có thể mang lại một vài mấu chốt để tìm bệnh nguyên. Nếu có viêm mủ màng phổi thì nên lấy mẫu để đánh giá về vi khuẩn. Nhiều trẻ nhiễm HIV bị viêm phổi nhiều thùy. Viêm phổi do phế cầu thường biểu hiện trên phim phổi bởi hình ảnh khu trú từng phần hay hình đông đặc phân thùy và có thể có các biến chứng như tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi, hay áp-xe và thường kèm với du khuẩn huyết. Trẻ nhiễm H. influenzae (týp B và loại không xác định được týp) cũng có thể có những vùng đông đặc trên phim phổi, mặc dù người ta cũng có thể thấy dạng các thâm nhiễm lan tỏa 2 bên gợi ý PCP. Phim phổi ở trẻ bị viêm phổi do Pseudomonas thường cho thấy thâm nhiễm thùy, hay ít gặp hơn là bệnh phổi mô kẽ lan toả. Các tổn thương dạng hang cũng có thể có.

Điều trị ban đầu viêm phổi
Do phế cầu và nhiều tác nhân gây bệnh đường hô hấp khác có tần suất kháng penicillin khá cao, kháng sinh trị liệu ban đầu nên gồm có 1 cephalosporin thế hệ thứ 2, ví dụ như cefuroxim, hay 1 cephalosporin thế hệ thứ 3, ví dụ như cefotaxime hay ceftriaxone. Madhi đề nghị thêm 1 aminoglycoside và vancomycin vào phác đồ điều trị ban đầu có cefuroxime hay ampicillin-clavulanic acid nếu trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới nặng và không đáp ứng với chế độ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm lúc đầu. Nên điều trị cho các bệnh nhân có giảm bạch cầu trung tính với một thuốc kháng Pseudomonas chẳng hạn như ceftazidime để có hoạt tính chống lại Pseudomonas.
Các vi khuẩn phân lập được và hình thái nhạy cảm với kháng sinh giúp định hướng kháng sinh trị liệu. Ở trẻ nhiễm HIV, đáp ứng với kháng sinh có thể chậm hơn hay nhiễm trùng tái phát có thể xảy ra, nên việc theo dõi sát và kéo dài thời gian điều trị kháng sinh có thể cần thiết trong 1 số trường hợp.

2. Du khuẩn huyết
Trẻ em nhiễm HIV-1, đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi, có nguy cơ gia tăng du khuẩn huyết so với trẻ không bị nhiễm HIV có hệ miễn dịch bình thường. Trong công trình PSD, 401/714 trẻ nhiễm HIV bị nhiễm khuẩn được chẩn đoán nhiễm trùng huyết, trong khi tỷ suất mới mắc du khuẩn huyết trong nghiên cứu PACTG là 3,3 trên 100 trẻ-năm. Ở Nam phi, nguy cơ tương đối của du khuẩn huyết thứ phát sau nhiễm trùng đường hô hấp dưới do S. pneumoniae ở trẻ bị nhiễm HIV-1 dưới 2 tuổi so với trẻ không bị nhiễm HIV là 50, trong khi đó ở Zimbabwe, khả năng mắc du khuẩn huyết ở trẻ nhiễm HIV cao hơn trẻ không nhiễm là 2,68 lần (tỷ số chênh). Tỷ suất mới mắc du khuẩn huyết cũng tăng khi lượng CD4 giảm. Du khuẩn huyết thường xảy ra thứ phát sau các nhiễm trùng phổi, đường tiêu hoá, các ống thông mạch máu, da và mô mềm cũng như ở những vị trí khác như tai, xoang và đường tiểu. Du khuẩn huyết mà không có ổ nhiễm nguyên phát cũng có thể xảy ra, đặc biệt đối với S. pneumoniae. Trong 1 nghiên cứu về du khuẩn huyết do phế cầu tại Hoa kỳ, người ta đã không thể tìm thấy ổ nhiễm ở 10/54 trẻ bị du khuẩn huyết do S. pneumoniae.
Nhiều vi khuẩn gây bệnh nhiễm ở trẻ nhiễm HIV cũng chính là những vi khuẩn gây nhiễm cho trẻ không bị nhiễm HIV và có hệ miễn dịch bình thường. Vì vậy, du khuẩn huyết thường gặp nhất là S. pneumoniae. Tuy nhiên, ở trẻ nhiễm HIV trong giai đoạn bệnh tiến triển, du khuẩn huyết có thể do những loại vi khuẩn lẽ ra ít gặp hơn trên những trẻ có miễn dịch bình thường. Các vi khuẩn này bao gồm Salmonella không phải thương hàn spp.,  Pseudomonas spp.,  E. coli, Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Citrobacter spp.,  Enterobacter spp.,  Klebsiella spp.,  Rhodococcus equii, và Actinomyces israelii. Trước năm 1990, du khuẩn huyết do H. influenzae chiếm 12,5% các du khuẩn huyết gram âm nhưng sau thời điểm này thì người ta không còn thấy nữa. Sự giảm sút này có lẽ liên quan đến việc sử dụng rộng rãi vắc-xin cộng hợp Hib. Ở Zimbabwe, các vi khuẩn gây bệnh gram dương phân lập được từ cấy máu xếp theo thứ tự về suất độ là các staphylococcus coagulase âm tính, S. pneumoniae, S. aureus, Rhodococcus equii, và Actinomyces israelii. Các vi khuẩn gây bệnh gram âm phân lập được trong nghiên cứu này là S. enteriditis, E. coli, và K. pneumoniae.
Sự hiện diện của ống thông tĩnh mạch trung tâm làm tăng suất độ nhiễm khuẩn ở trẻ nhiễm HIV so với trẻ không nhiễm. Nhưng tần suất này tương đương với tần suất ở người lớn bị nhiễm HIV và trẻ em và người lớn bị ung thư. Du khuẩn huyết kèm với nhiễm trùng ống thông tĩnh mạch trung tâm gồm S. aureus, S. epidermidis, Enterocccus spp.,  Pseudomonas spp.,  Acinibacter spp. và các trực khuẩn gram âm khác, cũng như Bacillus cereus.
Du khuẩn huyết tái phát và du khuẩn huyết do nhiều loại vi sinh vật là những nhiễm trùng không phải là không thường gặp ở trẻ nhiễm HIV-1. Các biến chứng của du khuẩn huyết bao gồm choáng nhiễm trùng, đông máu nội mạch lan toả và gieo rắc mầm bệnh lên các cơ quan. Du khuẩn huyết do Salmonella spp. có tỷ lệ tái phát rất cao sau khi đã hoàn thành một đợt điều trị kháng sinh ngắn. Các biến chứng di căn có thể xảy ra và gây ra viêm tủy xương, viêm màng não, viêm phổi, viêm nội tâm mạc và viêm đài bể thận. S. aureus thường gây ra nhiễm trùng lan toả ở nhiều nơi.
Tỷ suất tử vong do các tác nhân gây bệnh này tùy thuộc vào nhiều yếu tố. Nghiên cứu của Danyan ở Hoa kỳ cho thấy trong số 54 trẻ nhiễm HIV bị du khuẩn huyết do S. pneumoniae, chỉ có 2 trẻ bị tử vong, kèm với viêm màng não. Tuy nhiên, trong nghiên cứu ở Zimbabwe trên 67 trẻ nhiễm HIV bị du khuẩn huyết, có 20 trẻ bị tử vong và tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ dưới 18 tháng tuổi. Du khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm thường có tỷ suất tử vong cao hơn du khuẩn huyết do hầu hết các vi khuẩn gram dương. Ở Hoa kỳ, tỷ suất tử vong do Klebsiella spp.,  E. coli, và P,aeruginosa lần lượt là 57,1%, 54,5% và 52,6%. Tỷ suất tử vong do nhiễm S. aureus không kèm viêm nội tâm mạc dao động từ 2,6-19%, nếu có viêm nội tâm mạc do S. aureus kèm theo thì tỷ suất tử vong cao hơn 1 cách có ý nghĩa.
Các điều kiện thuận lợi nhưng không phải là những điều kiện thiết yếu làm cho dễ bị du khuẩn huyết bởi Pseudomonas bao gồm lượng CD4 thấp, giảm bạch cầu trung tính, và sự hiện diện của 1 ống thông mạch máu trung tâm. Nhiễm Pseudomonas có thể do mắc phải tại cộng đồng hay tại bệnh viện, ở đường tiểu, đường hô hấp trên và dưới và các ông thông tĩnh mạch trung tâm đóng vai trò nguồn nhiễm tiên phát. Du khuẩn huyết do Pseudomonas có thể kèm với nhiều loại tổn thương da khác nhau bao gồm các sang thương sần đỏ, đau và viêm da hoại thư trẻ em. Tụt huyết áp và những dấu hiệu khác của nhiễm trùng huyết thường đi kèm với du khuẩn huyết do Pseudomonas. Do du khuẩn huyết do Pseudomonas spp.,  chủ yếu là với P. aeruginosa, có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt khi có số tế bào CD4 thấp (<100 tb/mm3) và giảm bạch cầu trung tính, cần thiết phải điều trị tích cực và kéo dài.

Điều trị ban đầu khi nghi ngờ du khuẩn huyết
Điều trị ban đầu phải có tính kháng khuẩn rộng, phủ hầu hết các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất. Khi CD4 dưới 50 tb/mm3 và lượng bạch cầu đa nhân trung tính tuyệt đối dưới 500/mm3, cần tính đến việc điều trị bằng ceftazidime để bao phủ cả Pseudomonas spp. trong khi chờ đợi kết quả cấy máu. Nên dùng thêm Vancomycin nếu trẻ có ông thông mạch máu trung tâm và nếu tần suất S. aureus kháng oxacillin khá cao; hay đứa trẻ biểu hiện nhiễm độc và vùng địa dư có tình trạng phế cầu kháng penicillin và cephalosporin đáng kể. Nếu bệnh nhân có lượng CD4 trên 200 tb/mm3 và lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối trên 500, dù có hay không ống thông mạch máu trung tâm, đứa trẻ vẫn có thể được điều trị với ceftriaxone hay cefotaxime cho đến khi có kết quả cấy máu. Nếu phát hiện nguồn truyền nhiễm ở bệnh nhi thì có thể điều trị kháng sinh bao phủ các tác nhân gây bệnh hay gặp nhất. Có thể lựa chọn kháng sinh phổ rộng hơn cho những trẻ bệnh nặng. Bệnh nhi có giảm bạch cầu trung tính, cho dù lượng CD4 ở mức độ nào, cũng nên được đều trị bằng thuốc diệt pseudomonas như ceftazidime. Khi đã phân lập được vi khuẩn thì nên thay đổi kháng sinh trị liệu cho phù hợp.
Nguyên tắc của việc điều trị du khuẩn huyết liên quan đến ống thông tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh. Đối với một số loại vi khuẩn (chẳng hạn S. epidermidis), du khuẩn huyết kèm ống thông có thể điều trị bằng kháng sinh đơn thuần mà không cần rút ống thông nếu như bệnh ổn định và mẫu máu nhanh chóng vô trùng khi cấy. Điều trị bao gồm dùng kháng sinh thích hợp trong 14 ngày, và theo dõi tái phát sau đó. Đối với một số vi khuẩn, chẳng hạn như Bacillus spp.,  không thể tiệt trừ vi khuẩn nếu không rút ống thông ra. Trong những trường hợp này, có thể điều trị một đợt kháng sinh 7 ngày sau khi rút ống thông.
Những trẻ bị du khuẩn huyết do S. pneumoniae có vẻ nặng, lại ở những vùng có tỷ lệ phế cầu kháng penicillin đáng kể nên được điều trị khởi đầu với 1 cephalosporin thế hệ thứ 3 và vancomyin cho đến khi biết được tính nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được. Nên ngưng Vancomycin một khi vi khuẩn phân lập nhạy với penicillin hay với cephalosporin. Không cần thay thế cephalosporin cho penicillin khi điều trị những trường hợp vi khuẩn phân lập nhạy với penicillin. Có thể dùng vancomycin trong những ca quá mẫn với kháng sinh họ beta-lactam. Điều trị bằng kháng sinh thích hợp 10 -14 ngày thường là đủ. Trẻ hết bị du khuẩn huyết trong vòng 1 ngày và biểu hiện khoẻ mạnh thì có thể hoàn tất đợt điều trị kháng sinh như một bệnh nhi ngoại trú.
Nên bắt đầu điều trị nhiễm Salmonella không phải thương hàn bằng ampicillin, TMP-SMX, ceftriaxone hay cefataxime cho đến khi biết được tính nhạy cảm của vi khuẩn. Thời gian điều trị nên kéo dài 4-6 tuần để tránh tái nhiễm.
Nên dùng methicillin hoặc oxacillin cho những chủng S. auerus còn nhạy cảm. Vancomycin chỉ nên dành cho những ca S. aureus kháng methicillin. Thời gian điều tri nếu không có ổ nhiễm di căn là vào khoảng 3 tuần. Nếu bệnh nhân vẫn còn du khuẩn huyết sau hơn 3 ngày kể từ lúc bắt đầu điều trị kháng sinh đầy đủ thì cần xem xét đánh giá tìm những ổ nhiễm lan toả, chẳng hạn như phổi, các van tim, xương và hệ thần kinh trung ương.
Việc điều trị nhiễm Pseudomonas spp. bao gồm các biện pháp nâng đỡ lâm sàng tích cực và dùng phối hợp 2 thuốc kháng pseudomonas, chẳng hạn như ceftazidime hoặc imipenem với 1 aminoglycoside hoặc 1 quinolone (thuốc này không được khuyến cáo dùng cho trẻ dưới 18 tuổi) trong thời gian tối thiểu là 2 tuần. Cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ về độ nhạy cảm của vi khuẩn. Cần phải xác định được các nguồn nhiễm và ổ nhiễm di căn (phổi, nhiểm trùng da, nhiễm trùng tiểu, viêm xoang, ống thông mạch máu trung tâm) và điều trị ngoại khoa khi cần thiết. Nếu ông thông tĩnh mạch trung tâm bị nhiễm trùng, 65% trường hợp có thể tiệt trừ nhiễm trùng mà không cần rút ống thông. Nếu nhiễm trùng vẫn tiếp diễn hay tái phát thì việc rút ống thông là điều cần thiết.
Nếu nghi ngờ nhiễm Campylobacter jejuni thì nên cấy cả máu lẫn phân. Chưa có nghiên cứu nào thiết lập được phác đồ điều trị tối ưu cho du khuẩn huyết do Campylobacter . Hai tuần điều trị bằng cefotaxime, imipenem, gentamycin, chloramphenicol, hoặc erythromycin qua đường tĩnh mạch hầu như thích hợp nhất.
Nhiễm Listeria xâm nhập không gây viêm màng não có thể điều trị bằng ampicillin và 1 aminoglycoside hoặc TMP-SMX nếu dị ứng penicillin trong 10-14 ngày. Đợt điều trị viêm màng não do Listeria không được ít hơn 14-21 ngày.
(Còn tiếp)
Lê Tự Phương Thúy theo
Shirley Jankelevich, MD, Division of AIDS, NIAID, NIH, Serious Bacterial Infections in HIV-Infected Children,
 Women, Children and HIV: HIV insite Knowledge Base Chapter, Second Edition, published Feb 2001