Đặc điểm loét sinh dục ở bệnh lây truyền qua đường tình dục

	Herpes simplex	Giang mai	Hạ cam mềm	U lympho hạt	U hạt ở bẹn
Sang thương nguyên phát   Lượng sang thương Độ sâu Chất tiết Hoá cứng Đau   Hạch   Chẩn đoán	Bóng nước, loét   Nhiều, có thể tập trung Cạn Huyết thanh Không Thường xuyên, cảm giác kiến bò Nhạy cảm, chắc   Cấy: Nuôi cấy tế bào	Nốt nhú, hạ cam, loét đặc hiệu. Thường 1, đôi khi hơn Cạn Huyết thanh Chắc Hiếm   Không đau, chắc   Soi tươi Huyết thanh	Nốt nhú hoặc mụn mủ ban đỏ Thường 1-3, đôi khi hơn Lõm Mủ và máu Hiếm, mềm Thường xuyên   Nhạy cảm, thường mưng mủ Cấy	Nốt nhú, mụn mủ hoặc bóng nước Thường 1   Cạn Thay đổi Không Thay đổi   Nhạy cảm, thường mưng mủ	Nốt nhú   1 hoặc nhiều   Gồ cao Hiếm, đôi khi có máu Chắc Hiếm   Pseudoadenopathie   Sinh thiết

• GIANG MAI:

Do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra.
Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo các giai đoạn khác nhau.
Giang mai bẩm sinh được xếp riêng để phân biệt với giang mai ở người lớn do mắc phải.
Giang mai mắc phải ở người được xếp thành:

• Giang mai kỳ I: Sau khi vi khuẩn qua da hay niêm, vết loét sẽ xuất hiện khoảng 10-30 ngày sau nhiễm gọi là săng giang mai, không đau, nền cứng, thường đơn độc. Tại săng do tích tụ dịch hyaluronic acide và chondroltin sulfate tạo nên một dạng đặc biệt của tổn thương, săng tự lành trong vài tuần nhưng vi khuẩn vẫn tiếp tục đi khắp cơ thể.
• Giang mai kỳ II: 4-8 tuần sau tổn thương ban đầu, xuất hiện các tổn thương ngoài cơ quan sinh dục
• Giang mai kỳ III
• Giang mai thần kinh
• Giang mai tiềm ẩn.

Chẩn đoán: Khi còn săng có thể tìm xoắn khuẩn tại sang thương.
Phản ứng huyết thanh học: VDRL, RPR là thông dụng.
Ngoài ra còn có các phản ứng : TPI, FTA, TPHA.
Điều trị: Penicilline tùy thuộc giai đoạn bệnh, liều dùng và thời gian sử dụng.
Trong trường hợp quá mẫn với Penicilline có thể thay bằng tetracycline, hay erythromycine.

• U LYMPHO HẠT HAY BỆNH NICOLAS –FAVRE (lymphogranulome vénérien):

Do nhiễm các typ huyết thanh L1, L2, L3 của Chlamydia trachomatis, biểu hiện lâm sàng nhiều và đa dạng.
Diễn tiến thường có 3 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: biểu hiện da-niêm, vết loét xuất hiện sau thời gian ủ bệnh 3-30 ngày, không hóa cứng, không đau, viêm trực tràng trong trường hợp nhiễm ở hậu môn.
• Giai đoạn 2: Viêm hạch xung quang tổn thương hạ cam. Thường là viêm hạch bẹn, đau, có thể hợp lại như hột xoài và dò. Ở giai đoạn này thường có biểu hiện sốt, hồng ban đa dạng hay hồng ban nút, có khi khu trú ở gan hay màng não.
• Giai đoạn 3: hiếm, chỉ xảy ra trong các trường hợp không điều trị, tổn thương hoá sợi và rối loạn sự dẫn lưu của hạch, có thể có sự thoái hóa tạo mô mới ở trực tràng hay âm hộ.

Chẩn đoán:
Dựa vào nuôi cấy tế bào, từ bệnh phẩm là mủ hạch hay vết loét sinh dục. Có thể lấy bệnh phẩm để làm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp.
Huyết thanh học (dùng microfluorescence gián tiếp) là kỹ thuật rất nhạy.

Điều trị:
Thường dùng tétracyclines hoặc macrolides:

• Minocycline hay doxycycline 200mg/ngày x 21 ngày.
• Viêm hạch mủ có thể chọc dò băng kim.

• U HẠT Ở BẸN HAY BỆNH DONOVADOSE (granulome inguinal):

Đây là bệnh hay gặp ở vùng nhiệt đới do trực khuẩn gram âm Calymmatobacterum granulomatis, còn được gọi là thể Donovan.
Thời gian ủ bệnh từ 1 tuần cho đến 6 tháng. Loét 1 hay nhiều chỗ, hóa cứng, u hạt, rất đỏ, không đau và hay chảy máu khi khám.
Không có bệnh lý ở hạch nhưng có thể có những u hạt dưới da ở vùng hạch và chuyển dạng giả hạt xoài. Không điều trị sẽ tiến triển nhiều ở cơ quan sinh dục ngoài hay làm bất thường sự dẫn lưu hạch.

Chẩn đoán xác định: Dựa vào sinh thiết rìa vết loét, nhuộm tìm thể Donovan. Nuôi cấy khó và cần cấy vào phôi gà ấp.

Điều trị chọn lựa: sulfamides phối hợp với: cotrimoxazole, phénicoles, tétracycline) trong 15 đến 21 ngày:
Vd: Cotrimoxazole fort: 1600 mg SMZ + 320 mg TMP/ ngày, tiêm xương trong 14 ngày.

• HERPES SINH DỤC: Là một vấn đề sức khỏe cộng đồng thật sự, việc xử lý gặp hai trở ngại: phòng ngừa tái phát và người mang mầm bệnh không có triệu chứng.

 

• CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY LOÉT SINH DỤC KHÁC: Thường hiếm
• Do nhiễm khuẩn: Trichomonas vaginalis, nấm, gonocoque, ghẻ.
• Do chấn thương.

Loét kéo dài, tái đi tái lại, chẩn đoán vi khuẩn học không rõ ràng cần làm sinh thiết để loại trừ ung thư.
Một vài bệnh toàn thân hay da: BehVet, bệnh bóng nước kéo dài có thể làm loét sinh dục nhưng thường có biểu hiện ở cơ quan sinh dục ngoài.

NHIỄM PAPILLOMA VI-RÚT (HPV: Human papilloma virus)

• Dịch tễ học:

Nhiễm trùng sinh dục do papilloma virut rất hay gặp. Có khoảng 12 genotype papilloma virut gây nhiễm trùng sinh dục. Tỷ lệ nhiễm HPV thay đổi theo tuổi.

• Type 6 và 11 thường gây condylome hậu môn sinh dục.
• Type 16 và 18 thường liên quan đến ung thư cổ tử cung cũng như một vài ung thư khác của cơ quan sinh dục ngoài và hậu môn.
• Type 31 và 33 thực sự là những tác nhân gây ung thư cho người.

Tỷ lệ nhiễm papilloma virut rất cao thường là qua đường tình dục, nhưng cũng có thể lây từ mẹ sang thai nhi, đường miệng hay tự nhiễm vì các mụn cóc ở ngón tay hoặc do condyloma.

Tỷ lệ nhiễm HPV “có nguy cơ” theo tuổi
Tuổi <30 tuổi 30 –50 tuổi >50 tuổi	Tỷ lệ 15% 5% 2%

• Lâm sàng: chia làm 3 loại:
• Condylome hình lá (condylomes acuminés): Thường là những bướu mềm, dựng đứng có chẽ trông giống như mồng gà. Nó có thể tập trung và trở thành gồ cao đặc biệt trên bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
• Condylome bản đồ (condylomes plans): Là những nốt nhú nhỏ gồ cao, trăng trắng, chủ yếu nằm ở âm đạo, cổ tử cung.
• Dạng không có biểu hiện lâm sàng (infra clinique): Chỉ được phát hiện khi làm xét nghiệm, thường hay gặp ở cổ tử cung, đôi khi ở dương vật. Ở cổ tử cung, khi làm phết tế bào âm đạo cổ tử cung thường thấy koilocytes (các tế bào sừng bị nhiễm virut papillom). Nội soi cổ tử cung sau khi bôi acic acetique thấy vùng màu trắng bệnh lý, cần phải làm sinh thiết.

 

• Chẩn đoán:
• Dựa vào dấu hiệu lâm sàng đủ để kết luận condylome hình lá hậu môn sinh dục. Chỉ làm sinh thiết khi là những sang thương không điển hình.
• Cần phải thực hiện phết tế bào cổ tử cung âm đạo, tìm các nhiễm trùng cổ tử cung âm đạo tiềm tàng. Cần xem koilocytes cũng như loạn sản.
• Sinh thiết trong các trường hợp nội soi cổ tử cung giúp xác định papillomavirus phối hợp với sự tạo mô mới (neoplasie).

• Điều trị:

Hiện nay không có điều trị nào hiệu quả 100%. Tỷ lệ tái phát vào khoảng 30%. Ở trường hợp suy giảm miễn dịch tỷ lệ này cao hơn nhiều. Phương pháp điều trị được chọn lựa tuỳ theo từng trường hợp cụ thể. Thường điều trị tại chỗ (ngoại trừ các trường hợp có neoplasie)

• Bôi tại chỗ podophylline hoặc podophylotoxine cho những condylome ở cơ quan sinh dục ngoài.
• Điều trị lạnh (cryotherapie) cho những condylome ở da có đường kính < 3cm.
• Laser, CO2, điện động (electrocoagulation) cho những sang thương quan trọng ở cổ tử cung, âm đạo hay bên ngoài.
• Bôi tại chỗ acide tricloroacetique 70% hoặc 5-fluorouracile: rất rát.

Mặc dù điều trị cho cả người bệnh và bạn tình, nhưng vẫn thường xuyên bị tái nhiễm. Theo dõi kỹ những bệnh nhân bị nhiễm ở cổ tử cung, âm đạo đặc biệt cảnh giác để phòng ngừa ung thư cổ tử cung.

MỘT SỐ BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC NHƯNG KHÔNG CÓ BIỂU HIỆN TẠI CƠ QUAN SINH DỤC
HIV: là virut gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người. Virut lây truyền qua đường tình dục nhưng hoàn toàn không có biểu hiện tại cơ quan sinh dục.
HBV: là virut gây viêm gan nhóm B cũng có thể lây qua đường tình dục.
CMV: thường không có biểu hiện tại cơ quan sinh dục. Tuy nhiên phụ nữ bị nhiễm trong thời kỳ mang thai có thể làm thai bị biến dạng hoặc thai chết lưu.

DỊCH TỄ HỌC

Trong các nước công nghiệp, yếu tố nguy cơ thường liên quan: tuổi, nhiều bạn tình, đồng tính luyến ái nam, tiêm chích ma tuý. Tỷ lệ STD thay đổi tùy theo chất lượng giáo dục thực tế về phòng ngừa các bệnh này và khả năng chăm sóc.
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ STD có chiều hướng gia tăng. Nhiễm N.gonorrhaeae, C .trachomatis, Treponelma pallidum nằm trong nhóm 10-20 bệnh có tỷ lệ tử vong cao.
Ngày nay với dịch HIV tỷ lệ nhiễm các bệnh này cũng thay đổi và ảnh hưởng đến sự nhiễm HIV.

Điều kiện	Nguy cơ nhiễm HIV tăng
Giang mai  Lậu Chlamydia	3-9 lần 3-5 lần 3-5 lần.

           
DỰ PHÒNG CÁC BỆNH LÂY QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

Cần có các thay đổi về cách hoạt động tình dục:

• Giảm số lượng bạn tình.
• Sử dụng bao cao su: sử dụng đúng sẽ bảo vệ hiệu quả ngừa các bệnh STD.
• Dùng bao cao su và các chất sát trùng: nonoxynol, chlorure benzalkonium (không đủ ngừa nhiễm HIV).

Biện pháp:

• Tuân thủ điều trị.
• Điều trị sau khi tiếp xúc.
• Tham vấn giúp giảm hành vi nguy cơ.
• Hướng dẫn sử dụng bao cao su.
• Phát hiện và tầm soát:         Giang mai, HIV trên thai phu; sàng lọc gonocoque, chlamydia, HIV; Phết tế bào cổ tử cung; Thử HBV.

Cho đến nay chưa có vac xin hiệu quả ngăn ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục ngoại trừ vac xin ngừa viêm gan B.
Phòng ngừa thứ phát liên quan đến phát hiện và điều trị sớm cho người nhiễm và bạn tình.

Tài liệu tham khảo:

• Maladies infectieuses – E.PILLY. édition 1993 (Appit)
• STD case management – The Syndromic Approach for Primary health care Setting- World health organization – Regional office for the western Pacific – Manila 1997.
• 1998 Guidelines for treatment of sexually Transmitted Diseases – CDC (January 23, 1998/ Vol.47/ No. RR-1)
• Medecine digest- Volume XXIV- NO8-Dec.98/Jan.99-VN-C-L
• Vi khuẩn học- Bộ môn Vi sinh – Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 1997.

                        L.T.T ( Viện Pasteur Tp.HCM)